腹主动脉旁淋巴结探查在进展期胃癌手术中的临床意义

　　医师进修杂志1999年7月第22卷第7期

大连医科大学第一临床学院（116012）

刘革　李菁华　胡祥　张世绵

　　关键词：进展期胃癌；腹主动脉旁；淋巴结探查

　　文献报告进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结的转移率为20．0％～39．0％^［1］。因此，在胃癌手术中，常规探查送检No16a2、No16b1组肿大淋巴结^［2］，根据术中病理结果决定手术廓清范围，使其成为进展期胃癌合理根治的指标，通过有选择的D4根治术来提高进展期胃癌的手术疗效，改善预后，这已是目前进展期胃癌外科治疗的一个新课题。作者于1995年5月～1996年5月在进展期胃癌手术中共送检58例No16组淋巴结127个，根据病理结果阳性者行超扩大根治术（D4术）16例，就其结果及临床资料分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 本组58例病人，男性37例，女性21例，年龄34～78岁，平均56岁。术前均行胃镜检查，病理证实为进展期胃癌，术中肉眼探查肿瘤无腹腔种植及肝脏等远处转移，临床分期Ⅱ～Ⅲ期。手术按无瘤技术操作，在网膜囊外进行。先探查No16a2、16b1组淋巴结，取淋巴结送术中冰冻，根据病理结果决定手术廓清范围。本组病例No16组淋巴结转移阳性为19例，其中病变位于胃窦部8例、胃体部3例、胃底贲门部3例、胃体窦部4例、全胃1例。胃壁的浸润状态，侵犯胃壁浅肌层1例、深肌层2例、浆膜10例、周围脏器6例；病理类型为分化腺癌1例、低分化腺癌18例；19例病人中，16例行标准D4根治术，3例因明显的心肺疾患而行姑息切除术。

　　1.2　55例病人行根治术，3例行姑息手术。其中手术死亡1例，为D4全胃切除术后吻合口瘘；术后发生粘连性肠梗阻1例；7例术后腹腔引流液中胰淀粉酶一过性升高，但定量均在6000单位以下。3例姑息胃切除手术均为No16组淋巴结活检阳性，病人一般状态较差、存在心肺疾病不易手术范围过大。

　　1.3 术后随访51人，失访6人。姑息手术3例均在术后4～18个月内因转移致梗阻性黄疸或区域复发死亡；1例行D4手术，术后1.5年因肝转移死亡；余均健在，其中2例No16a2组淋巴结阳性行D4术后3年仍存活，复查B超及胃镜无复发迹象。

　　2 讨论

　　2.1 在引流胃的淋巴结中，腹主动脉旁淋巴结，即No16组淋巴结属第4站，以往研究胃癌的淋巴转移遵循由近到远、逐站转移的规律，如有No16组淋巴结转移，多为肿瘤晚期。但目前的研究表明第1、2、3站淋巴结均有淋巴管和腹主动脉旁淋巴结直接交通，只要前三站任何一站淋巴结有转移，就可能直接转移至腹主动脉旁淋巴结，即出现所谓的“跳跃”转移^［1］。因此即使是Ⅱ期的进展期胃癌也存在腹主动脉旁淋巴结转移，日本学者西满正等报道Ⅱ期的进展期胃癌的腹主动脉旁淋巴结转移率为8．7％～29．1％^［2］。如果因病变较早或病灶较小，局部转移不明显而行D2～D3根治手术，术中没有常规探查No16a2、16b1组淋巴结，就可能使癌转移的No16组淋巴结残存。从本组的临床资料来看，腹主动脉旁淋巴结的阳性率为32.8％，与文献报道相一致，该组淋巴结转移率和病变部位、范围、浸润深度、病理分化程度有明显关系。胃壁浸润深度愈深，组织分化度愈低，转移率越高。如果术中没有探查No16a2、16b1组淋巴结而按术后病理D（n）≥P（n）确定手术根治程度，便存在明显盲目性。因No16组淋巴结未探查，亦未清除，所进行的D2～D3术式就可能实为姑息切除，直接影响病人的术后生存率。对于较晚期的Ⅲ期、Ⅳ期胃癌，No16组淋巴结阳性，适当行D4式清扫术，也可取得较好的疗效。

　　2.2 对于腹主动脉旁淋巴结转移阳性的病人行D4扩大清扫术，我们采用大Kocher切口将十二指肠翻转向左来清扫No16a2、No16b1组淋巴结，其手术范围较D2～D3根治术要广，创伤要大，但据报告手术并发症及生活质量尚无明显差异，患者生存率有明显升高^［3］。本组19例腹主动脉旁淋巴结转移阳性者，16例行D4手术。手术死亡1例，为全胃切除术后吻合口瘘；粘连性肠梗阻1例；5例因胆囊排空欠佳而行胆囊造瘘，术后2～3周后拔出。术后消化道功能普遍恢复较慢，在4～6天恢复通畅，无出血、感染、胰腺炎等并发症。随访51人中，仅1例D4手术后1.5年肝转移死亡。我们的治疗经验是，术中常规探查No16组淋巴结，取肿大淋巴结术中定性，对阳性的病人有选择性地进行D4术，术中按解剖层次进行，操作仔细、轻柔，结扎可靠，止血彻底，术后密切观察、护理，多无并发症的发生，预后较好。

　　2.3 肿瘤外科的治疗原则要求保证手术的根治性，进行合理的淋巴结清扫。腹主动脉旁淋巴结在胃癌淋巴转移过程中起着重要的作用，对于肿瘤已侵犯浆膜，第1、2站淋巴结可疑阳性的病人，更应常规探查廓清No16组淋巴结，根据送检结果，选择合理的根治度，以提高胃癌的整体疗效。

　　参考文献（略)

（收稿日期：1999－01－15）