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腹主动脉旁淋巴结探查在进展期胃癌手术中的临床意义

腹主动脉旁淋巴结探查在进展期胃癌手术中的临床意义

  医师进修杂志1999年7月第22卷第7期

大连医科大学第一临床学院(116012)

刘革 李菁华 胡祥 张世绵

  关键词:进展期胃癌;腹主动脉旁;淋巴结探查

  文献报告进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结的转移率为20.0%~39.0%[1]。因此,在胃癌手术中,常规探查送检No16a2、No16b1组肿大淋巴结[2],根据术中病理结果决定手术廓清范围,使其成为进展期胃癌合理根治的指标,通过有选择的D4根治术来提高进展期胃癌的手术疗效,改善预后,这已是目前进展期胃癌外科治疗的一个新课题。作者于1995年5月~1996年5月在进展期胃癌手术中共送检58例No16组淋巴结127个,根据病理结果阳性者行超扩大根治术(D4术)16例,就其结果及临床资料分析如下。

  1 临床资料

  1.1 本组58例病,男性37例,女性21例,年龄34~78岁,平均56岁。术前均行胃镜检查,病理证实为进展期胃癌,术中肉眼探查肿瘤无腹腔种植及肝脏等远处转移,临床分期Ⅱ~Ⅲ期。手术按无瘤技术操作,在网膜囊外进行。先探查No16a2、16b1组淋巴结,取淋巴结送术中冰冻,根据病理结果决定手术廓清范围。本组病例No16组淋巴结转移阳性为19例,其中病变位于胃窦部8例、胃体部3例、胃底贲门部3例、胃体窦部4例、全胃1例。胃壁的浸润状态,侵犯胃壁浅肌层1例、深肌层2例、浆膜10例、周围脏器6例;病理类型为分化腺癌1例、低分化腺癌18例;19例病中,16例行标准D4根治术,3例因明显的心肺疾患而行姑息切除术。

  1.2 55例病行根治术,3例行姑息手术。其中手术死亡1例,为D4全胃切除术后吻合口瘘;术后发生粘连性肠梗阻1例;7例术后腹腔引流液中胰淀粉酶一过性升高,但定量均在6000单位以下。3例姑息胃切除手术均为No16组淋巴结活检阳性,病一般状态较差、存在心肺疾病不易手术范围过大。

  1.3 术后随访51,失访6。姑息手术3例均在术后4~18个月内因转移致梗阻性黄疸或区域复发死亡;1例行D4手术,术后1.5年因肝转移死亡;余均健在,其中2例No16a2组淋巴结阳性行D4术后3年仍存活,复查B超及胃镜无复发迹象。

  2 讨论

  2.1 在引流胃的淋巴结中,腹主动脉旁淋巴结,即No16组淋巴结属第4站,以往研究胃癌的淋巴转移遵循由近到远、逐站转移的规律,如有No16组淋巴结转移,多为肿瘤晚期。但目前的研究表明第1、2、3站淋巴结均有淋巴管和腹主动脉旁淋巴结直接交通,只要前三站任何一站淋巴结有转移,就可能直接转移至腹主动脉旁淋巴结,即出现所谓的“跳跃”转移[1]。因此即使是Ⅱ期的进展期胃癌也存在腹主动脉旁淋巴结转移,日本学者西满正等报道Ⅱ期的进展期胃癌的腹主动脉旁淋巴结转移率为8.7%~29.1%[2]。如果因病变较早或病灶较小,局部转移不明显而行D2~D3根治手术,术中没有常规探查No16a2、16b1组淋巴结,就可能使癌转移的No16组淋巴结残存。从本组的临床资料来看,腹主动脉旁淋巴结的阳性率为32.8%,与文献报道相一致,该组淋巴结转移率和病变部位、范围、浸润深度、病理分化程度有明显关系。胃壁浸润深度愈深,组织分化度愈低,转移率越高。如果术中没有探查No16a2、16b1组淋巴结而按术后病理D(n)≥P(n)确定手术根治程度,便存在明显盲目性。因No16组淋巴结未探查,亦未清除,所进行的D2~D3术式就可能实为姑息切除,直接影响病的术后生存率。对于较晚期的Ⅲ期、Ⅳ期胃癌,No16组淋巴结阳性,适当行D4式清扫术,也可取得较好的疗效。

  2.2 对于腹主动脉旁淋巴结转移阳性的病行D4扩大清扫术,我们采用大Kocher切口将十二指肠翻转向左来清扫No16a2、No16b1组淋巴结,其手术范围较D2~D3根治术要广,创伤要大,但据报告手术并发症及生活质量尚无明显差异,患者生存率有明显升高[3]。本组19例腹主动脉旁淋巴结转移阳性者,16例行D4手术。手术死亡1例,为全胃切除术后吻合口瘘;粘连性肠梗阻1例;5例因胆囊排空欠佳而行胆囊造瘘,术后2~3周后拔出。术后消化道功能普遍恢复较慢,在4~6天恢复通畅,无出血、感染、胰腺炎等并发症。随访51中,仅1例D4手术后1.5年肝转移死亡。我们的治疗经验是,术中常规探查No16组淋巴结,取肿大淋巴结术中定性,对阳性的病有选择性地进行D4术,术中按解剖层次进行,操作仔细、轻柔,结扎可靠,止血彻底,术后密切观察、护理,多无并发症的发生,预后较好。

  2.3 肿瘤外科的治疗原则要求保证手术的根治性,进行合理的淋巴结清扫。腹主动脉旁淋巴结在胃癌淋巴转移过程中起着重要的作用,对于肿瘤已侵犯浆膜,第1、2站淋巴结可疑阳性的病,更应常规探查廓清No16组淋巴结,根据送检结果,选择合理的根治度,以提高胃癌的整体疗效。

  参考文献(略)

(收稿日期:1999-01-15)


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