胃癌扩大根治术中胰腺残端的处理

中国现代手术学杂志 2000年第2期第4卷 论著

作者：尚培中　周凤桐　张鹏

关键词：胃肿瘤；癌；胰漏；胰腺切除术；外科；手术

　　［摘要］　目的　降低胃癌扩大根治联合远端胰腺切除术后胰漏的发病率。　方法　自1992年8月至2000年2月，对15例患者施行远端胰腺切除时，近端稍外凸，呈“＞”形，然后结扎主胰管，创面止血。利用代胃空肠制作带血管蒂浆肌瓣，用纤维蛋白胶将浆肌瓣与胰腺残端贴敷后丝线缝合，以保护胰腺残端。　结果　未发生1例胰漏或腹腔感染。　结论　浆肌瓣有利于促进胰断面愈合，能有效地预防胰漏。

　　［中图分类号］ R735.2　　　［文献标识码］ A

　　［文章编号］1009-2188(2000)02-0104-03

Improved Management of the Distal Pancreatic Stump in the Extended Radical Resection of Gastric Cancer

SHANG Pei-zhong　ZHOU Fong-tong　ZHANG Peng

　　（Department of General Surgery, PLA 251 Hospital,Zhangjiakou 075000,Hebei,China)

　　Abstract:　Objective　To reduce the risk of pancreatic leakage in the extended radical resection of gastric cancer.　Methods　A new technique of distal pancreatectomy was applied from August, 1992 to February, 2000.The pancreas was transected in such a way that the proximal stump was left with a slightly convex surface.The main pancreatic duct was then ligated,achieving hemostasis on the cut surface with sutures.A pedicled seromuscular flap of the jejunum was used to cover the cut surface of the pancreas with the aid of fibrin glue.　Results　No pancreatic leakage or abdominal infection was observed in the 15 patients, who received the operation.　Conclusion　This approach provides a tight closure of the pancreatic stump after distal pancreatectomy in the extended radical resection for gastric cancer.

　　Key words:　stomach neoplasm；　carcinoma；　pancreatic fistula；　pancreatectomy；　surgery,operative

　　对胃恶性肿瘤患者，为了清除贲门旁及脾动脉周围淋巴结，我院自1992年8月至2000年2月，对各种恶性胃肿瘤患者施行扩大根治术23例，其中对15例患者联合施行了远端胰腺切除。为了降低远端胰腺切除术后胰漏的发病率，笔者应用带血管蒂空肠浆肌瓣处理胰腺切除，效果良好，报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组15例，男12例，女3例，平均年龄49(48～64)岁。进展期胃癌12例：胃窦癌2例，胃贲门癌和胃底贲门癌各3例，胃体癌4例。术中探查均发现胃周围淋巴结肿大，考虑癌转移，术后病理证实10例。脾门淋巴结肿大4例，脾动脉周围淋巴结肿大2例，两者皆肿大2例，术后病理证实6例。胰腺受侵犯7例，病理证实3例。均施行全胃切除，其中联合胰体尾部切除者4例，联合脾脏及胰体尾部切除者8例。胃恶性淋巴瘤2例，平滑肌肉瘤1例，均施行全胃切除和脾切除加远端胰腺切除。

　　1.2　手术方法

　　施行胃扩大根治切除时，先在肝十二指肠韧带外侧剥离，向下翻起十二指肠以清除肝十二指肠韧带和胰十二指肠后的淋巴结。在暴露腹腔动脉及其分支后，分别在脾动脉和胃左动脉根部切断。然后将胰腺翻起，于其深面切断结扎脾静脉，随后切除远端胰腺。切断胰腺时，近端稍外凸，呈＞形，然后结扎主胰管，断面缝扎止血(图1A)。最后游离脾脏、胃底部和食管下端，切断双侧胃迷走神经，即可将胃全部连同脾脏、胰体尾部及其浅、深组淋巴结一并整块切除。完成切除后，从拟行代胃的空肠断端制作带血管蒂浆肌瓣。先从距空肠断端约20 cm处行食管空肠端侧吻合，再将断端空肠5 cm切断，纵行切开其对系膜缘，粘膜下注射生理盐水，锐性剥离粘膜，保留粘膜下层，创面止血后修剪成大小与胰腺断面相当的浆肌瓣。这样，从食管空肠吻合口到浆肌瓣之间牺牲一段大约10 cm的空肠。分离其系膜需紧贴肠壁，以保护瓣片的血供。然后，在接近吻合口5 cm处关闭空肠断端。最后用纤维蛋白胶将胰腺残端与浆肌瓣粘合，并用丝线缝合关闭(图2)。

图1　两种胰腺切除方法比较。A.新法切断胰腺时，近端留一凸面，减少了不能引流的胰腺实质部分，有利于断面残留的胰腺实质分泌的胰液充分汇入主胰管。B.传统方法切断胰腺时，近端呈＜形，保留的部分胰腺实质的小导管在接近主胰管处被切断，分泌的胰液不能汇入主胰管而只能向胰断面溢出。

图2　利用代胃空肠(J)制作带血蒂浆肌瓣(F)贴敷保护胰腺残端(P)

　　1.3　结果

　　1例患者术后第4天发生左下肢深静脉栓塞，抗凝治疗3周后下肢肿胀消退。其他患者恢复良好，7～9天拆线，6～10天拔除腹腔引流管，未发生1例胰漏和腹腔感染。

　　2　讨　　论

　　一般认为，胃体部癌、胃底贲门癌、弥漫浸润性胃癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部癌，原则上应作扩大根治术。此术式在切断胰腺时，传统的方法是近端内凹，呈＜形，如鱼嘴样，易于关闭(图1B)。然而，这种方法可导致近侧断端保留的部分胰腺实质分泌的胰液不能汇入主胰管。由于在胰腺体尾部主胰管与其分支间的角度大约为90°，所以，这种方法可能将主胰管分支在接近主胰管的地方切断，从而使这些小分支开口暴露于胰腺断面。如此，残留的少部分胰腺实质分泌的胰液不能汇入主胰管，而只能向胰断面溢出，加之缝合时常有撕裂，难以紧密缝合，导致胰漏。与传统方法相反，笔者以呈＞形将胰腺切断，留一凸面，减少了不能引流的胰腺实质部分。同时，有利于断面残留的胰腺实质分泌的胰液充分汇入主胰管。然而，如此切断胰腺后，断面则难以缝合关闭，因此，需要寻找一种良好的组织移植物覆盖。

　　目前，在治疗消化道穿孔和保护各种吻合口方面，大多采用大网膜覆盖，由于它含有较多的脂肪，丰富的血管、淋巴管和神经组织，伸展性大，抗炎能力强，易与其它组织粘连而形成丰富的新生血管，故而具有明显的组织修复功能。然而，临床上对一些恶性肿瘤患者施行根治性手术时常需切除大网膜，因此，需要利用其它组织覆盖物。早在1983年，Shah等^［1］报道利用空肠浆肌瓣保护感染的主动脉残端获得成功。随后有Mraz等^［2］将小肠浆肌瓣用于放射治疗之后发生膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘的膀胱、直肠修复，4例患者均愈合良好。Moriura等^［3］采用空肠浆肌瓣治疗了1例继发于结核和放疗之后的77岁女性支气管瘘患者亦获得成功。其主要原因是由于浆肌瓣粘膜下层含有丰富的血管、淋巴丛和胶原组织， 提供了一个良好的局部环境， 能够促进愈合过程。笔者在胃癌扩大根治切除术中应用带血管蒂浆肌瓣贴敷于胰腺残端，既避免了撕裂胰腺实质，又能紧密缝合。临床初步应用15例， 不仅无1例胰漏， 而且也未发生腹腔感染， 从腹腔引流管汇集的引流液淀粉酶总量与传统方法相比， 减少了1/2～4/5，效果满意，由于制作浆肌瓣是利用代胃的空肠，手术操作简便，虽然增加了一定的手术时间，并且需要牺牲一段正常肠管，但是，由于它能够有效地保护胰腺残端，避免发生胰漏及其并发症，所以值得临床进一步应用研究。

　　［作者简介］ 尚培中，男，36岁，汉族，河南商丘人，河北省张家口市解放军251医院普通外科副主任医师、医学硕士，目前主要从事消化道肿瘤的临床研究。　张家口　075000

［参考文献］

　　［1］　Shah DM,Buchbinder D,Leather RP,et al.Clinical use of the seromuscular jejunal patch for protection of the infected aortic stump［J］.Am J Surg,1983,146:198-202.

　　［2］　Mraz JP,Sutory M.An alternative in surgical treatment of post-irradiation vesicovaginal and rectovaginal fistulas:the seromuscular intestinal graft (patch)［J］.J Urol,1994,151:357-359.

　　［3］　Moriura S,Kimura A,Ikeda S,et al.Pedicled jejunal seromuscular flap for bronchocutaneous fistula［J］.Ann Thorac Surg,1995,59:1568-1570.

［收稿日期］ 2000-03-07，［修回日期］ 2000-04-23