胃癌根治术中肝十二指肠韧带及胰头后的淋巴清扫法

中国现代手术学杂志 2000年第1期第4卷 继续教育园地

作者：本刊编辑部

关键词：淋巴；切除术；胃肿瘤；手术研究

　　［中图分类号］ R730.56;R735.2　　　［文献标识码］ B

　　［文章编号］1009-2188(2000)01-0077-03

　　　一、适应范围

　　早期胃癌，癌底浆膜呈反应型者；或无远处转移而可行根治的进展期胃癌。也即临床中所提之根治术式(D₂)或根治术式(D₃)手术。

　　二、肝十二指肠韧带及胰头后淋巴代号与分站

　　按日本胃癌研究会对胃癌淋巴结代号与分站法，将肝十二指肠韧带内淋巴结定义为胰上缘至肝门区的淋巴结。其左右肝管汇合部以上肝门淋巴结称12h，汇合部以下沿肝动脉分布者称12a，沿胆管分布者称12b，沿门静脉后分布者称12p，沿胆囊管分布者称12c。进一步将左右肝管汇合部以下至胰腺上缘分成2等分，上半部称1，下半部称2(12α₁，12α₂等)，见图1。

图1　肝、十二指肠及胰腺周围淋巴结分布示意图

　　胰头后淋巴结位于胰头后方，将十二指肠向内侧游离提起后，可见附于Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结。其内侧界限为门静脉左缘，上界为胰腺上缘。此处淋巴结尚可细分为No13a即胰头后上部淋巴结，与No13b即胰头后下部淋巴结。Vater乳头水平是二者的分界线。

　　三、手术清扫方法

　　清除肝十二指肠韧带内淋巴结一般在切除大网膜、横结肠系膜前叶、横结肠系膜淋巴结、幽门下淋巴结后进行。手术可先切开十二指肠外侧腹膜并将胰头后淋巴结清扫后再进行肝十二指肠韧带淋巴清扫或两者一并进行。十二指肠韧带内淋巴清扫范围一般只限12a、12b、12c及12p淋巴结，通常不清扫12h、12a₁、12b₂淋巴结。

　　1.清扫胰头后淋巴结　助手将十二指肠降部拉向左侧。术者从十二指肠降部下端开始，将十二指肠外侧腹膜剪开，向上达胆总管右侧，向下达结肠肝曲。接着，锐性、钝性交替进行分离胰头、十二指肠后的疏松结缔组织。胰头与十二指肠即可被容易地游离起来(图2)。将胰头、十二指肠提起来翻转，使胰头背侧面向术者。在胰头后覆盖一层筋膜(Treitz筋膜)，其下方便是胰十二指肠动脉弓，此动脉弓旁有数个淋巴结即No13淋巴结。从此动脉弓外侧清除该处淋巴结(图3)。

　　2.清扫肝十二指肠韧带前方淋巴结及幽门上淋巴结　沿肝侧附着处，从肝十二指肠韧带内缘至贲门右侧附近，切断小网膜，注意要结扎小网膜内的血管。于肝门附近横行切开肝十二指韧带前被膜，先显露肝固有动脉，再向下剥离出胃右动脉，于根部结扎切断，完成幽门上淋巴结清扫。继续向下剥离，显露出胃、十二指肠动脉，直至肝总动脉。将韧带被膜继续向下向右侧剥离，显露胆总管，用带子牵引胆总管、肝固有动脉，清扫两者之间及其门静脉前的淋巴结，将胆总管外侧淋巴结，与游离了的胰头后淋巴结一并清扫。清扫过程中仔细结扎来自胰腺的小血管(图4、5、6)。

图2　剪开十二指肠外侧腹膜

图3　清除胰头后淋巴结

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图4　切开肝十二指肠韧带

图5　根部切断胃右动脉

图6　清扫门静脉前方淋巴结

图7　清扫肝十二指肠韧带后方淋巴结

图8　清扫肝十二指肠韧带内侧淋巴结

　　3.清扫肝十二指肠韧带后方淋巴结　将胆总管、肝固有动脉周围和胰头后部剥除下来的组织向后方牵引，自门静脉后剥离，显露其后壁。术者用左手食指、中指通过Winslow孔，拇指置于韧带前面，向右推挤，将清扫下的组织自韧带后方推向韧带左缘，并向上缘牵引，此时，韧带后方淋巴结大部分被显露，切开门静脉左下缘被膜，剥离门静脉主干后面其上界边缘。再将清扫的组织剥离至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉部，完成肝、十二指肠韧带后方的淋巴结清扫(图7、8)。