进展期胃癌淋巴结清扫范围探讨
实用肿瘤杂志1999年第14卷第2期
刘俊 罗六星 范崇九 薛平
摘要 目的 探讨进展期胃癌淋巴结清扫范围的合理性。方法 对67例进展期胃癌患者施行了包括第16组淋巴结清扫在内的扩大根治术。结果 N1淋巴结转移发生率为92．5％，N2为62．7％，N3为31．3％，第16组也达到23．9％。结论 作者复习有关文献，分析此组资料认为对进展期胃癌肿瘤侵犯浆膜层、肿瘤范围较大、Bor-rmannⅡ、Ⅲ型、组织分化不良以及N1、N2淋巴结转移较多的患者应选择施行包括第16组淋巴结清扫在内的扩大根治术，第16组淋巴结清扫16a1、16a2和16b1淋巴结。
关键词：胃肿瘤／外科手术 淋巴转移／外科手术
目前进展期胃癌占临床胃癌病例的80％以上，手术治疗效果仍不满意，其5年生存率约30％［1］。提高我国胃癌整体疗效的关键在于提高进展期胃癌的治疗水平。我院自1995年6月至1997年6月对67例进展期胃癌施行了包括第16组淋巴结清扫在内的扩大根治术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
67例患者中男性41例，女性26例，年龄33～73岁，平均56．2岁。根据国际新TNM临床分期法：Ⅱ期8例，Ⅲa期27例，Ⅲb期32例。
1.2 方法
上腹正中绕脐切口进腹腔，探查腹腔内肿瘤无广泛转移，手术切除大、小网膜及胰腺被膜，切除十二指肠不少于3cm，胃近或远端距肿瘤切除不少于5cm或全胃切除，清扫N1、N2淋巴结，同时清扫N3脾门淋巴结、脾动脉旁淋巴结、腹腔动脉干旁淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、肠系膜上血管根部周围淋巴结和以腹腔动脉干至肠系膜下动脉根部为界的腹主动脉、下腔静脉表面及两侧淋巴结，即第16组淋巴结。作者单位：226600江苏省海安县人民医院外科
1.3 结果
1.3.1 淋巴结转移发生率 本组区域淋巴结皆有转移，N1发生率92．5％，N2为62．7％，N3为31．3％，第16组淋巴结转移发生率也达到23．9％。
1.3.2 肿瘤浸润深度与淋巴结转移关系见表1。
表1 胃癌浸润深度与淋巴结转移情况
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|
例数 |
淋巴结例数（％） |
|
N1 |
N2 |
N3 |
第16组 |
|
PM |
17 |
13（76．5） |
7（41．2） |
2（13．3） |
1（5．9） |
|
SS |
15 |
14（93．3） |
8（53．3） |
3（20．0） |
2（13．3） |
|
S1 |
16 |
16（100．0） |
11（68．8） |
6（37．5） |
5（31．3） |
|
S2 |
19 |
19（100．0） |
16（84．2） |
10（52．6） |
8（42．1） |
注：PM、SS为肿瘤侵及胃壁固有肌层、胃壁浆膜下；S1、S2、S3分别为肿瘤侵及胃壁浆膜、胃壁浆膜外及胃周围脏器
1．3．3 Borrmann分型与淋巴结转移关系见表2。
表2 胃癌浸润深度与淋巴结转移情况
|
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例数 |
淋巴结例数（％） |
|
N1 |
N2 |
N3 |
第16组 |
|
BorrmannⅠ |
4 |
3（75．0） |
2（50．0） |
0 |
0 |
|
BorrmannⅡ |
29 |
25（86．2） |
17（58．6） |
8（27．6） |
5（17．2） |
|
BorrmannⅢ |
34 |
34（100．0） |
23（67．6） |
13（38．2） |
11（32．4） |
1.3.4 按规定将胃下、中、上部定为A、M、C三个分区，从表3可以看出胃上部癌比胃下部、中部N3及第16组淋巴结转移率增高，肿瘤侵犯两区以上，淋巴转移率明显增高。
表3 胃癌部位与淋巴结转移情况
|
|
例数 |
淋 巴 结 |
|
N1 |
N2 |
N3 |
第16组 |
|
A |
22 |
20 |
10 |
5 |
4 |
|
M |
13 |
12 |
7 |
3 |
2 |
|
C |
10 |
9 |
7 |
3 |
2 |
|
AM |
12 |
11 |
9 |
4 |
2 |
|
CM |
6 |
6 |
5 |
3 |
3 |
|
ACM |
4 |
4 |
4 |
3 |
3 |
1.3.5 发生N3及第16组淋巴结转移的16例患者中高分化腺癌1例、中分化腺癌4例，低分化腺癌5例、未分化腺癌3例、粘液腺癌2例和印戒细胞癌1例。
2 讨论
采用区域淋巴结清扫的根治性切除术仍是治疗进展期胃癌的有效治疗手段，在影响胃癌预后的诸多因素中，胃癌浸润的深度、范围和淋巴结转移的范围是主要因素，彻底切除胃癌病灶并广泛清扫淋巴结，是决定胃癌手术预后的关键［2］，对进展期胃癌选择更为合理的淋巴结清扫范围至关重要。国内林超鸿等［3］曾综合784例进展期胃窦癌淋巴结转移情况，表明第三站以上的淋巴结转移从3．7％～20．7％，481例胃体癌第三站以上的淋巴结转移率从3．8％～12％。日本东京癌症研究院西满正等［4］报道对581例胃癌进行腹主动脉旁淋巴结转移研究发现，腹主动脉旁淋巴结转移率占31．8％，其中上部胃癌36．1％，中部胃癌23．4％，下部胃部33．3％，全胃癌31．7％。本组胃癌67例患者N3转移阳性率达31．3％，第16组淋巴结转移阳性率也达到23．9％。显然对进展期胃癌采用R2手术是不够的，它有可能造成1／3患者肿瘤转移病灶残留，而非根治切除患者其生存率明显降低［2，3］。我们认为对进展期胃癌应选择包括第16组淋巴结清扫在内的扩大根治术，以期达到根治目的。它的指征是肿瘤病灶侵犯浆膜层、肿瘤呈浸润型生长、组织病理分化不良以及术中发现N1、N2淋巴结转移较多患者。
腹主动脉旁淋巴结非常丰富，外科手术难以对这些淋巴结和淋巴管进行完全清扫，但对那些主要的转移径路上的淋巴结则必须进行清扫。国内薛英威等［5］通过31例尸体解剖研究表明，胃淋巴由脏侧壁回流主要是经过腹腔动脉干淋巴结系统，肠系膜上动脉旁淋巴结和左膈下动脉旁淋巴结三个径路，其中以腹主动脉干径路最为重要（90．3％），经过上述途径至16a1、16a2和16b1。对进展期胃癌第16组淋巴结清扫范围主张清扫第16a1、16a2、16b1淋巴结。本组资料也主要清除上述部分淋巴结。在实际操作中，可通过切开十二指肠侧腹膜，翻转十二指肠的方法，或通过胰体尾部上、下缘径路或切除脾脏，翻转胰尾及结肠脾曲方法，只要操作仔细，还是比较安全的。
参考文献(略)
（收稿1998-06-29）
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