彩色多普勒超声引导经皮经肝动脉分支穿刺栓塞化疗治疗原发性肝癌

中华超声影像学杂志 1999年第4期第8卷 临床研究

作者：沈理　方超　赵其德　张明　赵友仁　黄鸿勋

单位：沈理、方超　202150　上海市崇明县中心医院超声科；赵其德、张明　肿瘤科；赵友仁、黄鸿勋　外科

关键词：超声检查；多普勒；彩色；癌；肝细胞；肝动脉；栓塞化疗

　　【摘要】　目的　评价彩色多普勒超声(CDU)引导经皮经肝动脉分支穿刺栓塞化疗(TAE)治疗原发性肝癌(HCC)的可行性和临床价值。方法　对8例中、晚期HCC行12次CDU引导下TAE治疗。结果　依靠CDU技术准确识别肿瘤供血动脉，对≥2 mm肝内动脉结构经皮细针穿刺成功率为100%。术后CT扫描结果分析，证实栓塞剂准确进入病变区域。全组术后无严重并发症发生，平均生存期为7.5个月，最长1例存活13个月，仍健在。结论　彩色多普勒超声引导经皮经肝动脉分支穿刺栓塞化疗治疗HCC是一种简便、安全和实用的新技术，值得深入研究和探讨。

Transcutaneous hepatic arterioles puncture and embolitic chemotherapy for hepatocellular carcinoma by the guidance of color Doppler ultrasonography

SHEN Li,FANG Chao,ZHAO Qide,et al.Division of Diagnostic Ultrasound,Central Hospital of Chong Ming County,Shanghai 202150

　　【Abstract】　Objective To evaluate the possibility and clinical value on transcutaneous hepatic arteriole puncture for embolitic chemotherapy (TAE) by the guidance of color Doppler ultrasonography (CDU).Methods Twelve punctures on 8 cases in middle or late stage of hepatocellular carcinoma (HCC) have been performed.Results THAP were all successful on those with arteriole lumen diameter ≥2 mm by recognization for tumor feeding arteries with CDU.Whereas drugs have exactly been injected into arterioles which were confirmed by CT scan.No any complication occured in whole group.Mean survival period was 7.5 months,and the longest one has been 13 months and the patient is still in life.Conclusions The HCC theraputic procedure with THAP TAE is a new,simple,safe and practical technique and should be study continuously.

　　【Key words】　Ultrasonography,Doppler,color Carcinoma,hepatocellular Hepatic artery,embolitic chemotherapy

　　经皮肝动脉栓塞化疗术(TAE)是治疗原发性肝癌(HCC)的有效方法。目前，主要采用X线引导下经皮经股动脉穿刺完成肝癌TAE(X-TAE)治疗。我们应用彩色多普勒超声(CDU)引导行经皮经肝动脉分支穿刺完成TAE(CDU-TAE)治疗HCC，目的在于探讨该方法的可行性及其临床实用价值。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　HCC患者8例，均经临床和(或)手术病理组织学检查确诊。本组男7例，女1例； 年龄44～67岁，平均57.8岁。肿瘤最大直径35～121 mm，平均86 mm。其中位于肝左叶者2例，位于肝右叶者3例，同时位于左、右叶者3例。全组中3例超声检测到门静脉癌栓。全部病例进行二维超声、彩色多普勒超声和频谱多普勒(PD)超声检查，证实于瘤周和(或)瘤内存在动脉管腔结构，经二维超声测量其直径在1.9～3.8 mm之间，平均为2.6 mm。疗效果，余1例因有心肺等功能不全而直接接受本法治疗。

　　二、方法

　　在二维超声明确HCC部位和范围之后，继续仔细探测肿瘤周围和肿瘤内部存在的管道结构，并用彩色多普勒超声核查。当频谱多普勒超声在其血管腔内检测到典型动脉信号时(图1)，可初步确定其为肿瘤肝动脉供血支。随即保持该体位不变作为穿刺治疗体位。穿刺点常规消毒、铺巾和局麻。在实时超声影像监视下，将长150～200 mm，外径1 mm(19G)带芯穿刺针经皮、经肝刺向“靶血管”(图2)。当确认针尖位于“靶血管”内后，拔出针芯连接三通开关行声学造影术(注射适量5%碳酸氢钠与维生素C混合液，利用其产生的二氧化碳微泡作为声学造影信号源)，当声像图显示瘤周和(或)瘤内出现点状、斑片状强回声时(图3)，即进一步佐证被击中的“靶血管”为肿瘤供血动脉。此后，再经穿刺针缓慢推注5-FU 500～1 000 mg、丝裂霉素10～20 mg和阿霉素20～40 mg。本组有2例另注入顺铂60 mg。全部化疗药物用生理盐水40～60 ml溶解后，于15～30分钟内灌注完毕。灌注化疗结束后，再经穿刺针推注碘化油2～8 ml行肿瘤栓塞治疗。最后，退出穿刺针局部压迫止血4～5分钟。术后1～3天内行CT扫描评价栓塞治疗的范围。1周后复查血常规和肝肾功能。

1　彩色多普勒超声检测肿瘤供血动脉

2　彩色多普勒超声引导穿刺肿瘤供血动脉(箭头所示为针尖回声)

3　彩色多普勒超声引导穿刺声学造影显示瘤区回声信号增强

　　结　果

　　本组8例共作了12次CDU引导下TAE治疗术。其中，4例接受2次治疗，两次治疗的间隔时间为3～6周。术中从超声监视器上可见注入的化疗药物和栓塞剂呈微细点状回声，随血液流向肿瘤内部及其所在肝段/肝叶，并且引起病变范围组织回声水平的进一步增强。对非治疗区域行超声检查，未发现肝脏回声水平的显著变化。全部病例术后1～3天的CT扫描分析，证实栓塞剂准确进入肿瘤病变区域(图4，5)。接受本法治疗除了部分病例发生化疗后常见的胃肠道反应和白细胞下降等外，未发现治疗所致全身情况、肝肾功能等进一步明显恶化的证据。所有病例均未发生穿刺后的气胸、内出血、胆汁漏等严重并发症。

4　术前CT扫描显示碘油未充填左肝肿瘤(箭头所示)

5　术后CT扫描显示碘油完全充填左肝肿瘤(箭头所示)

　　本组生存期从接受本法治疗后算起为3～13个月，平均生存期为7.5个月。其中，1例术后3个月CT随访发现肿瘤缩小达1/2以上(图6)。全组8例中，有3例仍健在。

6A　原发性肝癌术前的CT扫描图像

6B　同一病例CDU-TAE术后3个月CT扫描显示肿瘤明显缩小

　　讨　论

　　肝动脉栓塞化疗术是临床治疗中、晚期原发性肝癌的主要方法之一。目前，主要采用经皮穿刺股动脉，在X线影像引导下经腹主动脉将导管头端送至肝固有动脉以上水平后，对肿瘤供血动脉进行灌注化疗和(或)栓塞治疗，其临床应用价值已为国内外文献报道公认^［1-4］。

　　但是，由于肿瘤供血动脉往往存在多源性，多次X-TAE治疗可引起肝动脉变窄、闭塞和肿瘤建立侧支循环，加之部分肝癌复发病例有肝动脉结扎史，所以X-TAE有时难以完全满足临床经动脉治疗肝癌的需要。我们通过对8例12次CDU-TAE治疗HCC，研究表明：①在肝癌病例中，因肿瘤生长对血供量的急剧需求，可引起瘤周和瘤内动脉的病理性扩张和血流速度的加快，这种变化十分有利于超声检测到其动脉结构的存在^［5，6］。目前新一代超声可以分辨肝内1～2 mm左右的管道结构，利用CDU的二维、彩色多普勒和血流频谱曲线三重功能，可同时提供肿瘤与有关血管的解剖学和血流动力学特征，帮助识别肿瘤供血动脉，并在其准确引导下完成经皮经肝动脉分支穿刺治疗。②CDU-TAE治疗不受肿瘤供血动脉起源和侧支循环建立等因素影响，具有较高的穿刺治疗成功率，本组达到100%。其中1例术后三个月CT随访发现肿瘤缩小1/2以上，已存活13个月仍健在。全组8例中，2例有肝动脉结扎手术史，5例曾行X-TAE治疗，因未能达到理想治疗效果而改用本法治疗，术后全部取得不同程度的栓塞治疗效果。作者初步体会，CDU-TAE适用于肝癌行肝动脉结扎术后，经皮肝动脉插管发现碘油充填不理想或反复插管后出现肝细针穿刺肝内动脉分支结构，并且直接穿刺瘤周和瘤内动脉，故对治疗血管具有更高的选择性，减轻正常肝组织的受损程度，有效保护了患者有限的肝储备功能^［7］。全组病例术后无严重并发症发生，且减少了X线对工作人员和患者的辐射危害。④CDU引导下完成TAE治疗的技术关键，取决于超声在病变范围内能否检测到可供穿刺治疗的扩张肝动脉分支结构。根据我们的治疗经验认为，其直径应≥2 mm。同时，我们注意到肝肿瘤侵犯范围越大、门静脉癌栓越严重时，超声检测到扩张肝动脉分支结构的机率越高。因此，提示本法更适宜对大肝癌患者的治疗。

　　总之，我们认为彩色多普勒超声引导经皮经肝动脉分支穿刺栓塞化疗治疗HCC是一种简便、安全和实用的新技术。它进一步丰富和完善了肝癌动脉治疗手段，值得作进一步研究探讨。

　　参考文献

　　1　林贵，王建华，顾正明，等.肝动脉化疗、栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1992，26：311-315.

　　2　Kanematsu T,Furuta T,Takenake K,et al.A 5-year experience of lipiodlization selective regional chemotherapy for 200 patients with hepatocellular carcinoma.Hepatology,1989,10:98-102.较研究(附68例分析).介入放射学杂志，1993，2：5-6.

　　4　Yamada,Sato M,Kawabata M,et al.Hepatic artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma.Radiology,1983,148：397-401.

　　5　徐智章，主编.肝脏局灶性病变超声诊断学.第1版.北京：世界图书出版公司，1993.115-122.

　　6　Tanaka K，Inoue S,Numata K,et al.Color Doppler sonography of hepatocellular carcinoma before and after treatment by transcatheter arterial embolization.AJR,1992,158：541-546.

　　7　沈理，赵友仁，宋希仁，等.超声导向选择性门脉穿刺灌注化疗治疗原发性肝癌.中国医学影像技术，1991，3：49-50.

(收稿　1999-06-30)