超声介入注射无水酒精治疗肝癌的量化研究

中国超声医学杂志 2000年第7期第16卷 临床研究

作者：林礼务　叶真　薛恩生　高上达　何以敉

单位：350001　福州市, 福建医科大学附属协和医院超声科

　　关键词： 超声引导；无水酒精；肝癌；量化

　　摘　要　目的：探讨超声介入注射无水酒精治疗肝癌的量化方法。方法：对86例162个复发性肝癌结节在超声引导下行无水酒精注射治疗(PEI), 计算①酒精注射量与弥散范围最大径的相关系数; ②肿块大小与酒精注射量的回归方程。结果：酒精注射量与弥散范围呈非常显著正相关(r=0.884, P=0.000), 肿瘤结节大小与酒精注射量的回归方程为:当肿瘤直径≤5cm时为Y=2.885X, 当肿瘤直径＞5cm时, 其回归方程为Y=1.805X(式中X为肿瘤最大径cm, Y为酒精注射量ml)。结论：通过酒精注射量与弥散范围的相关关系研究导出的肿瘤结节直径与酒精注射量的回归方程经临床应用与随访观察, 具有肯定的疗效, 可作为行PEI时酒精注射量的计算方法。

A Study of Percutaneous Hepatic Quantified Ethanol Injection in Treatment of Hepatocarcinoma

Lin Liwu, Ye Zhen, Xue Ensheng, et al

　　(Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou　350001　China)

　　ABSTRACT　Objective:To probe the method of percutaneous ethanol injection(PEI) in treatment of hepatocarcinoma. Methods：One hundred sixty two recurrent hepatocarcinoma in 86 patients were treated by ultrasound guided PEI. The interrelated coefficient of the quantity of alcohol injected into the masses and the diameters of spreading areaes of the alcohol on the screen were measured. Also the regressie equation of the diameters of the mass and the quantity of alcohol was calculated. Results:The quantity of alcohol and the alcohol spreading area is markedly positive interrelated (r=0.884, P=0.000). The regressive equation of the diameter of the mass and the quantity of alcohol is Y=2.885X when the diameter of the mass is≤5cm, and Y=1.805X when the mass is＞5cm (X is the mass diameter, Y is the alcohol quantity. The unit is ml). Conclusion:Hepatocarcinoma is cured by PEI with the quantified alcohol calculated by the regressive equation of the diameter of the mass and the quantified alcohol inferred from the interrelationship between the quantity of alcohol and the diameter of spreading area of the alcohol.

　　KEY WORDS　Ultrasonic guide　Absolute alcohol　Hepatocarcinoma　Quantification

　　经皮肝穿刺肿瘤内注射无水酒精(PEI)时注射剂量的掌握对治疗效果有重要的意义, 我们通过86例肝癌162个结节的酒精注射量与其弥散范围以及肿块大小的相关规律与回归方程的研究, 导出无水酒精治疗肝癌的量化方法。

资料与方法

　　病例:86例, 男67例, 女19例, 平均年龄58.7岁(32～78岁), 原发性肝癌74例, 消化道与肺部肿瘤肝内转移12例, 均为外科手术切除后2～40个月复发病例, 由临床综合诊断, 其中48例经病理证实。86例计162个肝肿瘤结节中47例为肝内单个结节, 39例肝内有2～3个结节。肿瘤结节直径为1.4～12cm, 平均4.3cm, 其中直径≤5cm与＞5cm分别为113个与49个。AFP升高42例, CEA升高7例。所有患者血小板均＞6万/mm³, 凝血酶元正常, 符合超声介入酒精治疗的适应症。

　　方法:采用Aloka-650、EUB-405等超声仪, 普通凸阵探头频率3.5MHz, 穿刺针为22G细针, 15～20cm长, 按常规消毒、局部麻醉, 在超声引导下将细针穿入肿瘤结节中心偏后侧, 缓慢注入酒精, 观察高回声的酒精弥散范围, 当继续注射酒精其弥散范围增加不明显, 或直径小于5cm的肿瘤酒精弥散区最大径超过肿瘤直径1～2cm时, 停止注射。每周一次, 小肿瘤(≤5cm)一般注射3～5次, 大肿瘤(＞5cm)每次注射10～20ml为最大量, 可达10次以上。

　　统计方法, 详细记录每个被注射的结节大小(以最大径统计), 注入酒精量与酒精弥散范围(最大径), 使用systat软件计算:①酒精注射量与弥散范围最大径的相关系数与回归方程; ②酒精弥散最大径与肿瘤最大径的差值; ③肿块大小与注射酒精量的回归方程。全部病例随访6～32个月, 平均16个月, 观察临床、肝功能、AFP, 超声检测治疗病灶的大小, 以及新复发病灶, 对其中8例患者13个结节于注射酒精2～3次后手术切除病灶并行病理检查。

结　　果

　　162个肝癌结节超声引导酒精注射量(X)与弥散范围最大径(Y)之间有非常显著的正相关关系, r=0.884, P=0.000, 其回归方程:Y=1.438±0.28X, 表1显示弥散范围最大径与原肿瘤结节(≤5cm)最大径的平均差值为(0.727±0.353)cm, 为临床应用的合理性提供依据。但对直径＞5cm的肿瘤由于酒精的最大量受限, 因此其弥散范围与肿块大小的差值呈负数, 即无规律可循。

表 1　酒精弥散最大径(D1)与肿瘤最大径

　　(D2)差值(D1-D2)比较

　　表2显示肿瘤结节大小与酒精注射量的回归关系, 从表中看出肿瘤直径≤5cm一组, 其回归方程为Y=2.885X。而直径＞5cm的肿瘤, 其回归方程为Y=1.805X

表 2　肿瘤大小与酒精注射量的回归关系比较

　　注: x为肿瘤大小, 单位:cm; y为注射量, 单位:ml　　76例患者先后进行657次 PEI, 除1例注射酒精8亳升后第二天出现黑便, 3例注射2次后出现黄疸, 经一般治疗2周后恢复, 其他均无大出血、肝功能衰竭等严重并发症发生, 36%(27/76)注射时有不同程度灼热或灼痛感, 注射后全部未给予止痛处理, 30′内均可缓解, 其他一般并发症如低烧2～3天自然好转, 肝功能轻—中度损害, 停止注射一个月后即恢复正常。

　　本组AFP升高42例经酒精注射后2～4周降至正常的为33例(75%), 肿瘤直径有不同程度缩小, 其平均直径从4.3cm降为3.3cm, 经6～32个月随访, 本组病例半年、1年与2年的生存率分别为86%(72/84)、82%(58/71)与52%(29/56)。而原病灶复发率分别为4.8%(4/84)、8.5%(6/71)与12.5%(7/56), 但与此同时新病灶发生率却分别高达15.5%(13/84)、31%(22/71)与44.6(25/56)。

　　8例13个肿瘤结节经酒精治疗2～3次后手术切除病理检查结果显示, 13个结节均呈凝固坏死, 周边均有不同程度假包膜形成, 镜检除1例(7.7%)直径5.1cm的肿瘤病灶边缘处仍可发现残存的癌细胞外, 其余均未检出癌细胞。

讨　　论

　　1983年日本学者首先开展超声引导经皮肝穿瘤内注射无水酒精(PEI)治疗小肝癌, 取得良好临床效果, 此后大量的临床应用证明PEI已成为治疗肝癌的重要方法之一, 然而关于每次注入的酒精量却各说不一, 可归为两大类:其一, 认为酒精注射量应等于肿瘤容积, 或注射酒精总量按公式V=4/3π(r+0.5)³(式中V为总剂量, r为病灶半径cm)^〔1,2〕; 其二, 依肿瘤直径, 按1∶1计算, 即肿瘤直径为1cm注入酒精1亳升^〔3〕, 或注射量等于肿瘤直径+1(＜5cm)与直径+2(＞5cm)^〔4〕。由于注射剂量不同, 其临床疗效也存在差异, 酒精过多可引起不必要的肝损害, 过少则不能完全消除癌细胞。本研究对86例复发性与转移性肝癌162个肿瘤结节注射酒精的量与其弥散范围以及肿瘤大小的相关与回归规律进行研究, 结果显示酒精注射量(X)与其弥散范围最大径(Y)之间有非常显著正相关(r=0.884, P=0.000)。为保证临床应用的安全性, 我们在研究时对≤5cm的肿瘤以酒精弥散范围达到或/和超过肿瘤最大径1～2cm为最大注射量标准(图1、2), 研究结果显示本组酒精弥散范围与原肿瘤结节大小差值为(0.727±0.353)cm, 与实验设置基本相同, 这一酒精注射量已由临床证实达到良好的治疗效果。上述讨论表明根据本组资料计算的≤5cm的肿瘤最大径与酒精注射量的回归方程Y=2.885X(X为肿瘤最大径, 单位cm; Y为注射酒精量, 单位ml)有一定的合理性与实用性。根据公式如肿瘤最大径为3cm, 则应注射8.5～9ml无水酒精, 此时其弥散范围可复盖整个瘤体或/和超过瘤体最大径1～2cm, 既可使肿瘤完全受酒精的作用, 又可减少酒精对正常肝组织的损害。对于直径＞5cm的肿瘤由于考虑到患者的而耐性和安全性, 其最大注射量受到限制, 其酒精注射量也可参考下列公式:Y=1.805X(X为肿瘤最大径cm, Y为注射酒精量ml)。

图 1　肿瘤直径3.3cm(左图箭头所示), 注射无水酒精

　　从7ml至10ml, 酒精弥散范围最大径均在3.5cm(右图)。

图 2　肿瘤直径1.6cm(左图箭头所示), 注入无水酒精

　　5ml, 弥散范围最大径达3.0cm(右图)。

　　众所周知肝癌组织的血供十分丰富, 因此注入酒精量很难全部保留于病灶内, 尤其是无包膜浸润性病灶更是如此, 一些病例可见明显的酒精外流现象, 此时必须个别化处理, 可稍退针或稍改变方向后再缓慢注射, 患者情况良好的也可适当增加酒精剂量继续注射。

　　86例中42例(49%)治疗前AFP升高, 经酒精注射后2～4周降至正常水平占有75%(33/42), 肿瘤直径有不同程度缩小, 半年、1年与2年的生存率分别为86%、82%与52%, 值得注意的是随访半年、1年与2年治疗部位的原肿瘤结节复发率仅为4.8%(4/84)、8.5%(6/71)与12.5%(7/56), 这与本组8例13个肿瘤结节经PEI治疗2～3次后手术切除病灶病理检查显示仅1例(7.7%)因肿瘤较大仍发现残存瘤细胞的结果相一致, 表明采用本研究的量化酒精治疗有较肯定的病理与临床效果。与此同时我们注意到新病灶的半年、1年与2年,发生率分别高达15.5%(13/84)、31%(22/71)与44.6(25/56), 明显高于原病灶的复发率。Tito Livraghi等报告^〔6〕, 经手术切除治疗5年内的新病灶发生率为75%～100%, 而PEI治疗5年内的新病灶发生率同样高达74%～98%, 这说明在治疗中密切而有效的随访与及时治疗十分必要, 我们亦发现一些病例不仅在随访中而且在治疗中仍不断出现新病灶。只要不是众多的均可采用PEI治疗。

　　参考文献

　　1　刘德午.超声导向经皮注射酒精治疗小肝癌.新消化学杂志, 1996, 4(8):465～466.

　　2　Livraghi T,Salmi A,Bolondi L. Small hepatocellular carcinoma: Percutaneous alcohol injection results in 23 patients. Radiology, 1988,168(2):313～317.

　　3　李波, 陈汉等.超声引导肝脏穿刺瘤内注射无水酒精治疗肝癌.中国实用外科杂志, 1996,16(2):84～85.

　　4　孙　铁.超声导向注射无水酒精治疗肝癌50例报告.实用癌症杂志, 1997, 12(4)：307～308.

　　5　Tito Livraghi, Autonio Giorgio, Giuseppe Marin, et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients:Long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology, 1995, 197(1):101～108.

(1999-12-08收稿,221天刊出)