肝癌栓塞治疗前后彩色多普勒超声与血管造影对照观察疗效的研究

中国超声医学杂志 2000年第1期第16卷 临床研究

作者：王瑛　王武

单位：100029　北京中日友好医院放射诊断科

关键词：肝细胞性肝癌；彩色多普勒超声；血管造影

　　摘　要　目的：探讨彩色多普勒超声(CDFI)评价肝癌栓塞疗效及诊断肿瘤复发的价值。方法：对36例肝癌患者栓塞前后CDFI、血管造影和CT做对照分析。结果：36例中34例(94.4%)栓塞前CDFI显示有血流，分为4组图形(1)肿瘤周边搏动性血流；(2)肿瘤中心搏动性血流；(3)肿瘤周边连续性血流；(4)肿瘤中央的连续性血流。血管造影与CDFI对照，前两组发现相应血管，其余两组未见相应血管。栓塞二周后，36例中21例(58.3%)CDFI出现彩色血流；28例再次血管造影显示所有肿物供血动脉均有不同程度的再通。CDFI血流类型及血管造影显示的血管数与肿瘤大小有关。结论：CDFI评价肝癌栓塞疗效及诊断肿瘤复发的可靠性高，对再次治疗时间的选择是一种无创性、可重复和经济的影像检查方法。

Comparison of Color Doppler Sonography with Angiography in Detecting

　　the therapeutic Effect of Hepatocellular Carcinoma

　　before and after Transcatheter Arterial Embolization

　　Wang ying,Wang Wu

　　China-Japan Friendship Hospital　Beijing　100029

　　ABSTRACT　Objective:To evaluate of color Doppler flow image (CDFI) in therapeutic effect of transcatheter arterial embolization (TAE) of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods：CDFI findings on 36 HCC cases were evaluated and compared with angiography and CT before and after TAE.Results:Color Doppler flow patterns in 34 cases(94.4%) before TAE fell into four:(1) peritumoral pulsatile flow in the periphery of the tumor;(2) intratumoral pulsatile flow in the central area of the tumor;(3) peritumoral continuous flow in the periphery of the tumor;(4)intratumoral continuous flow in the central area of the tumor.Comparison with angiography,the feeding arteries within or near the tumor capsule were found in the first two groups,negative in the other two.Two weeks after TAE,color Doppler flow was still identified in 21 (58.3%) of the 36 patients and angiography revealed recirculation of tumors' feeding artery in 28 cases who underwent angiography once more.The patterns of CDFI and the numbers of feeding artery were associated to the tumor size.Conclusion:CDFI is reliable in evaluating the therapeutic effect of TAE and follow up for seeking recurrence.

　　KEY WORDS　Hepatocellular carcinoma　Color Doppler flow imaging　Angiography

　　本文对36例肝细胞性肝癌(HCC)患者栓塞治疗(TAE)前后CDFI、血管造影和CT做对照分析，探讨CDFI评价肝癌TAE疗效及诊断肿瘤复发的价值。

　　资料与方法

　　36例均为我院近3年收治的HCC患者。男31例，女5例，年龄29～68岁，平均50岁。HCC诊断均经B超或CT引导下活检证实。31例为单发病灶，5例为多发病灶，最大16.1cm×13.6cm，最小2.8cm×2.1cm。

　　每例在TAE前均做CDFI和CT检查。超声仪为ATL Ultramark 9、HDI 3000及1000，探头频率3.5MHz、C4-2超宽频带探头。首先用二维扫描发现病灶，再用CDFI对肿瘤内部或周围的血流做详细观察，记录频谱。对多发肿瘤选较大的病灶进行观察。CT机为Sytec 4000，做增强前后肝脏扫描，层厚/间距＝5～10mm/5～10mm，造影剂为Ultravist 370 100ml。

　　肝动脉造影采用Seldinger技术，将导管插入肝总或肝固有动脉，将40～50ml造影剂Ultravist 370在5秒内注射完毕，延迟一秒拍片至静脉期。丝裂霉素、表阿霉素和碘油作成悬浊液缓慢注入肿瘤主要供血动脉，再注入明胶海绵块将供血动脉完全栓塞。随后重复肝动脉造影观察肿瘤血管和供血动脉阻塞情况。

　　TAE二周后，所有患者行CDFI和CT复查。检查方法同TAE前。28例患者在TAE后1～6月重复肝动脉造影和TAE。

　　结果

　　根据血管位置及频谱分析，肝癌CDFI分为4种图形，部分有重叠。(1)肿瘤周边搏动性血流(PP)，血管造影发现肿瘤包膜内或邻近包膜的滋养动脉(图1)；(2)肿瘤中心搏动性血流(IP)，血管造影发现有动脉行于肿瘤内(图2)；(3)肿瘤周边连续性血流(PC)(图3)，血管造影未发现相应血管；(4)肿瘤中央的连续性血流(IC)(图4)，血管造影未显示相应血管。

　左　彩色多普勒显示肿瘤周边血管。箭头示肿瘤的边界。波形为搏动性

　　右　血管造影显示围绕肿瘤周边的滋养动脉(箭头)

1　原发性肝癌肿瘤周边搏动性血流(PP)

左　彩色多普勒超声显示肿瘤中心血管，波形为搏动性。

　　右　血管造影显示肿瘤中心的滋养动脉(箭头)

2　原发性肝癌肿瘤中心搏动性血流(IP)

彩色多普勒超声显示肿瘤周边血管，波形为连续性

3　原发性肝癌肿瘤周边连续性血流(PC)

彩色多普勒超声显示肿瘤中心的血管，波形为连续性

4　原发性肝癌肿瘤中心连续性血流(IC)

　　彩色多普勒血流与肿瘤大小的关系见附表。TAE前，CDFI显示36例肝癌中34例有血流(94.4%)。肿瘤周边单一搏动性血流(PP)为直径小于3cm的HCC病灶最多见的图像，而直径大于3cm的HCC病灶，CDFI多为复合图像。由表可见复合图像组的病灶明显大于单一组的病灶，二者之间有明显差异(P＜0.01)。肿瘤越大，CDFI复合图像种类越多。

表1　36例彩色多普勒血流与肿瘤大小的关系

　　肝癌血管造影分为三类：多血管、少血管、中血管。在12例CDFI为单一图像组，血管造影显示少血管1例(8.3%)；中血管5例(41.7%)；多血管6例(50%)。在22例CDFI为复合图像组，血管造影显示少血管1例(5%)；中血管7例(32%)；富血管14例(63%)。CDFI复合图像组的病例在血管造影上显示的血管数比单一图像组的多(P＜0.01)。9例有连续血流的病灶(PP＋PC组和PP＋IP＋PC/IC组)，5例血管造影有动静脉漏。

　　CT平扫显示肝右叶低密度肿物25例，左叶8例，3例累及两叶。增强扫描发现32例肿物有典型的肝癌动脉早期强化，造影剂呈“速进速退”表现，4例在实质期稍有强化。

　　2例CDFI未显示彩色血流的病例，CT无早期增强，血管造影也未发现明显肿瘤血管，仅有较淡的肿瘤染色。

　　TAE后三天，12例行CDFI检查，肿瘤均无明显彩色血流。TAE二周后，所有病例行CDFI检查，21例(58.3%)病灶出现彩色血流。TAE前单一图像组的12例，5例(41.6%)见彩色血流；22例复合图像组，13例PP＋IP组中8例(61.5%)有彩色血流；3例PP＋PC中2例(66.6%)出现彩色血流；6例PP＋IP＋PC/IC全部有彩色血流。

　　TAE二周后，CT显示33例肿瘤内及周边均有极高密度碘油聚集，其中13例平扫示肿瘤区低密度灶在静脉注入造影剂后仍有明显强化，可认为是肿瘤组织残留，该现象在较大病灶尤为突出。

　　28例再次血管造影显示所有肿物供血动脉均有不同程度的再通，但肿块内肿瘤血管和肿瘤染色均明显减少，肿块也有不同程度缩小。

　　TAE后，4例CDFI未发现彩色血流，血管造影显示仍有肿瘤血管存在。讨论

　　典型的HCC为富血管肿物，动态增强CT和血管造影对诊断HCC准确性高，但血管造影为损伤性检查，且二者均需注射造影剂，并有射线损伤。灰阶超声可无创性诊断肝肿瘤，但它不能提供可靠的供血动脉和肿瘤血管情况。

　　脉冲多普勒超声已用于观察HCC肿瘤血管信号的特征。文献报道由于动静脉漏的存在，HCC内可探及高速血流^〔1〕。Shimamoto等^〔2〕认为肿瘤内的彩色血流是由于明显的动静脉分流造成。因此，一直认为CDFI显示的血流不总是与血管造影、动态CT所见的血管一致，而是反映了动静脉漏产生的血流改变。

　　近来随着彩色多普勒技术的发展，已能高质量的显示各器官血流动力学图像。本研究依据局部血管位置及频谱分析将HCC的CDFI分为四类。搏动性频谱为低阻动脉血流，类似肝动脉。因此，肿瘤周边搏动血流代表围绕病灶的滋养动脉；肿瘤内搏动血流代表肿瘤纤维间隔内走行的动脉。连续性频谱类似门静脉血流，血管造影显示动脉-门静脉漏或富血管肿瘤染色。因此，肿瘤周边连续血流可能代表围绕病灶的引流静脉；肿瘤内连续血流可能表示行走于隔膜内的引流静脉。TAE后彩色血流消失，也提示这些异常血流来自肿瘤血管^〔3〕。本研究中，我们发现肿瘤周边搏动性血流多见，尤其是在小的病灶。随着病灶增大，血管增多，出现复合型CDFI。血管造影可显示肿瘤内部CDFI搏动性血流，但不能显示肿瘤周边或内部的连续性血流。这提示彩色多普勒超声探查低速血流，如病灶内部或周边的门脉血流比血管造影更敏感。

　　TAE为治疗不能手术切除HCC的有效手段^〔4〕，但常不能将肿瘤细胞完全杀死。TAE后切除的HCC病灶，病理切片显示仅有22～50%的肿瘤组织完全坏死^〔5〕。肿瘤细胞的残存可能与动脉栓塞不完全、栓塞动脉的侧枝循环形成、肝动脉-门静脉分流或肿瘤门静脉供血有关。这些因素均可产生彩色血流。当CDFI在肿瘤内发现连续性血流，血管造影常显示病灶有动静脉分流，此类患者TAE治疗效果不好，需进一步治疗。

　　TAE后有4例CDFI无彩色血流，而血管造影显示有肿瘤血管存在，这可能与动脉侧枝血管太细，以及TAE后血流速度减低，低于CDFI可探及的水平有关。

　　本组对照研究显示CDFI评价肝癌TAE疗效及诊断肿瘤复发的可靠性高，对再次治疗时间的选择是一种无创性、可重复和经济的影像检查方法。

参考文献

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　　2.Shimamoto K,Sakuma S,Ishigaki T,et al.Intratumoral blood flow:Evaluation with color Doppler echography.Radiology,1987,165:683～685

　　3.Bismuth H,Morino M,Sherlock D,et al.Primary treatment of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization.Am J Surg,1992,163：387～389

　　4.Nakao N,Kamino K,Miura K,et al.Transcatheter arterial embolization in hepatocellular carcinoma:A long-term follow-up.Radiat Med,1992,10:13～18

　　5.Tanaka K,Inoue S,Numata K,et al.Color Doppler sonography of hepatocellular carcinoma before and after treatment by transcatheter arterial embolization.AJR,1992,158:541～543

1999-07-12