手术后置管后装照射治疗原发性肝癌

　　第二军医大学学报1999年第20卷第11期

　　周旭宇　董雷　王乃金　王建东　张晓华　金冶宁　孟岩　蓝丽

　　摘　要　目的：探讨手术后置管后装照射治疗原发性肝癌的治疗效果。方法：自1998年1月至1998年10月，将40例行肝癌切除术的原发性肝癌患者随机分为放疗组和对照组，每组20例。放疗组术中放置施源管(2～5根，平均3.85根/人)；确定驻留点2～8个，平均3.7个/人；术后3～14 d行后装放射治疗；单次照射剂量5～10 Gy，平均8 Gy；照射共68次，平均3.4次/人；总剂量10～40 gy，平均30 Gy。对照组术后不放疗。结果：放疗组治疗后，AFP转阴率100%（17/17），高于对照组的71%（10/14）（P＜0.05）；6个月复发率为0，低于对照组的25%（5/20）（P＜0.05）；6个月的生存率为100%(20/20)，与对照组的95%（19/20）无显著差异（P＞0.05）。结论：手术后置管后装照射是提高原发性肝癌近期治疗效果，降低复发率的有效手段。

　　关键词：肝细胞肿瘤　肝切除术　后装放射治疗

　　目前，手术切除仍是治疗原发性肝癌的主要手段。由于国内患者多伴有肝硬化，使肝切量受限，易有肝癌细胞残留，复发率较高，是肝癌死亡的主要原因。自1998年1月至1998年10月，我们对20例原发性肝癌行手术切除，术中放置施源管，术后近期行后装放疗，并与同期单纯行手术切除的20例原发性肝癌对照，效果显著，现报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　研究对象　将1998年1月至1998年10月入院的40例肝癌患者按随机数字表随机分为两组：术后近期后装放疗组(放疗组)和单纯手术切除组(对照组)。所有患者均经甲胎蛋白（AFP）、B超、CT或MRI检查确定为肝癌，无远处转移，排除肝转移癌。放疗组20例，其中男性16例，女性4例，年龄32～68岁，平均52岁。肿瘤位于左叶5例，右叶15例。肿瘤直径2～11 cm，平均(5.8±2.3) cm。血清AFP＞30 μg/L者17例。对照组20例，其中男性12例，女性8例，年龄29～67岁，平均50.5岁；肿瘤位于肝左叶7例，右叶13例；肿瘤直径1.5 cm，平均(5.3±3.1) cm；血清AFP＞30 μg/L者14例。两组间全身情况、肝功能等无显著差异。

　　1.2　治疗器械　应用荷兰Microselectron HDR后装放疗机及施源管，后者为内径1.5 mm,长1.5 m两端封闭的特制硬质塑料管，放射源为¹⁹²Ir，源大小为1.1 mm×3.5 mm。

　　1.3　治疗方法　两组均在全麻下行肝癌切除术，治疗组于缝合肝创面前将施源管平行排列于肝创面，间隔1.5～2 cm，根据肿瘤及肝创面的大小决定置管数目，并用银夹标记肝创面深、浅处以备将来放射定位用，然后将肝创面对拢缝合，自腹壁最近处戳孔引出体外，妥善固定。本组置管2～5根，平均3.85根/人。术后3～14 d进行后装放疗：在后装放疗室模拟定位后，根据肿瘤大小及施源管置入肝内长度，利用组织间治疗系统计算并确定各驻留点位置及驻留时间，然后行后装放疗。本组驻留点设计2～8个，平均3.7个/人，单次照射剂量5～10 gy，平均8 Gy，照射次数1～5次，平均3.25次/人，隔日1次，总剂量10～40 gy，平均30 Gy，照射结束后拔除施源管。对照组手术切除后常规处理，均顺利恢复，有3例1个月后行经皮穿刺肝动脉栓塞治疗（TAE）。

　　1.4　观察指标　所有患者手术前均查血常规、肝功能、AFP，治疗组放疗后第1天和第7天，对照组手术后第1天和第7天复查。每月定期复查血常规、肝功能、AFP、B超或CT。随访6～10个月，平均7.5个月。

　　1.5　统计学处理　实验数据采用t检验或χ²检验。

　　2　结　果

　　2.1　两组治疗前后血常规、肝功能变化情况　两组治疗前血白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)及总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)基本正常。放疗组手术前、放疗后第1天、第7天、1个月后ALT变化无显著差异(P＞0.05)。放疗后第1天ALT有5例升高，第7天ALT均恢复正常，1月后复查ALT正常。对照组术后第1天、第7天、1个月后ALT均基本正常。两组间ALT变化无显著差异（P＞0.05）。两组血WBC，RBC，PLT及TBIL术后数次复查均无明显变化（P＞0.05，表1）。

表1　两组治疗前后及7 d后、1个月后血常规和肝功能变化

　　Tab 1　The changes of blood routine examination and liver function in 2 groups pre-and post-treatment

　　2.2　两组治疗前后AFP变化　放疗组手术前有17例AFP＞30μg/L，手术后7 d有6例AFP＞30 μg/L，后装放疗前有5例AFP＞30 μg/L，7 d后复查AFP均＜30 μg/L，阴转率100%。对照组手术前14例AFP＞30μg/L，手术后7 d有4例AFP＞30 μg/L，阴转率71%(16/20)，治疗组AFP阴转率显著高于对照组（χ²=5.577，P＜0.05）。

　　2.3　6个月随访肿瘤变化及生存情况　放疗组6个月后CT及B超复查未发现新瘤灶，20例均存活，复发率为0，存活率100%。对照组1例死亡，该患者为肝右叶癌伴重度肝炎后肝硬化，切除肿瘤后AFP仍高，1个月后复查CT发现肝内多发新瘤灶，AFP＞400μg/L，行2次TAE，5个月后死亡。余19例6个月后复查，4例发现新瘤灶，6个月复发率为25%，存活率95%。两组复发率有显著差异，6个月存活率无显著差异（χ²=1.026，P＜0.05）。

　　2.4　并发症　两组均无严重并发症，治疗组放疗期间有部分患者出现纳差、乏力等症状，放疗疗程结束后消失。无肝内积液、放射性肝损害、腹腔感染、切口延迟愈合等并发症。

　　3　讨　论

　　手术是目前肝癌治疗的主要手段，但术后复发率高，国内有报道术后1年复发率为24%^［1］，也有报道国内外肝癌术后1，3，5年复发率高达56.9%，81%，72.3%^［2］。术后复发是肝癌死亡的主要原因。术后抗复发治疗、复发癌的早期发现和及时处理是降低复发、提高疗效的3个基本环节^［3］。术后复发治疗一般首选再手术，其次为无水乙醇注射，再次为TAE。因此如何早期预防，尽早采取措施，降低复发，提高肝癌疗效成为众多学者研究的课题。

　　3.1　术后后装放疗的可行性　术中置管术后早期后装放疗，直接在肝创面局部给予高剂量率照射，可有效杀死肝创面脱落的癌细胞和周边卫星结节以及微小癌栓，使微小血管闭塞，局部机化，而周边剂量骤减，减少了对正常肝组织损伤。我们治疗的20例中仅有部分出现一过性ALT升高，但与治疗前相比无明显差异，说明对肝损伤较小，治疗组所有的患者均能耐受治疗，而WBC、RBC、PLT无明显变化，说明全身反应极小，没有因后装放疗引起并发症。故术后早期后装放疗是安全有效可行的。

　　3.2　术后后装放疗的适应证及禁忌证　肝癌后装放疗尚未广泛开展，目前尚处于探索阶段，国外主要用于结、直肠癌肝转移癌治疗，取得良好效果^［4，5］。根据我们初步经验，以下条件可作为治疗指征：（1）无远处转移，无其他重要器官功能障碍。Karnofsky评分＞60%；（2）肿瘤切除后有残留灶，或肿瘤周围组织切除不够，疑有癌残留者；（3）术中发现门静脉及分支有癌栓者；（4）肿瘤较大，创面大，手术时间长者，可作为预防治疗；（5）原发于胃肠肿瘤的肝转移癌；（6）不能切除的肝肿瘤的姑息治疗。

　　有如下情况，应视为术后后装放疗禁忌：（1）腹水、黄疸、凝血机制障碍；（2）腹腔有感染灶；（3）全身情况差，Karnofsky评分＜40%，预计生存时间＜3个月。

　　3.3　术后后装放疗的时机　根据我们的初步经验，术后7～10 d最好，此时机体基本恢复，肝创面局部尚未形成瘢痕，有良好的放疗环境，可取得较好疗效。本治疗组放疗前有5例AFP＞30μg/L，经后装放疗后AFP均降至正常，效果明显。6个月后复查无1例发现肿瘤复发，而对照组有4例复发，1例死亡，说明早期放疗有良好的预防作用，初步显示后装放疗的优越性。

　　3.4　术后后装放疗的剂量及次数　肝脏是放射敏感器官，耐受量在40 gy左右，因此内照射剂量控制在30～40 Gy为宜，术中留置施源管，术后可分次照射，使肿瘤灶受量提高，并增加正常肝脏组织修复机会。我们最初8例行后装放疗时，单次剂量在5 gy左右，没有发现肝功能损害；后12例单次剂量均为10 Gy，也没有严重肝功损害，而局部短时间高剂量照射可增加对肿瘤细胞杀伤作用，因此单次剂量5～10 gy，照射2～5次是安全的。

　　3.5　术后后装放疗的优点　从我们初步治疗体会，后装放疗有如下优点：（1）直接在局部照射，肿瘤受量增加，正常肝组织损害小，全身反应轻，不增加手术并发症；（2）可早期进行，此时有良好的放疗环境，能有效地消除主瘤周围的亚临床转移灶，减少乃至消灭肿瘤复发转移，有利于改善预后；（3）晚期肿瘤可通过局部放疗缩小病灶，为二期切除创造条件；（4）提高无瘤生存质量，延长无瘤生存期。

　　3.6　存在问题　施源管置于肝创面时间过长，刺激肝创面，特别是肝功能较差，有腹水者，可能影响肝创面愈合。本组有2例因施源管管周渗漏腹水严重而拔除施源管，因此留置时间应控制在2周内。另外后装放疗只对肝创面周围有杀伤作用，对远处子瘤无效。本组资料尚少，随访时间较短，其远期疗效还在进一步观察中。

　　作者简介：周旭宇，男，1961年8月生，博士，副教授

　　作者单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433；金冶宁　孟岩　蓝丽　第二军医大学长海医院放疗科

　　参考文献

　　1　杜竟辉.有关原发性肝癌综合治疗的几个问题［J］.肝胆外科杂志,1995,3(3):132

　　2　丛文鸣.复发性肝细胞癌的病理生理学特征［J］.中国实用外科杂志,1995,15(5):269

　　3　沈　锋,吴孟超. 肝癌临床上几个值得注意问题［J］.中华肝脏病杂志，1998,6(3):131

　　4　Nauta RJ, Heres EK, Thomas DS, et al. Intraoperative single-dose radiotherapy［J］. Arcd Surg, 1987,122(12):1392

　　5　Thomas DS, Nauta RJ, Rodgers JE, et al. Intraoperative high-dose rate interstitial irradiation of hepatic metastases from colorectal carcinoma. results of a phase Ⅰ-Ⅱ trial［J］. Cancer, 1993,71(6):1997