肝癌TAE治疗后上消化道出血的预防
癌症 1999年第2期第18卷 临床研究
作者：曾庆安 李绵
单位：广东珠海市人民医院外科(珠海市519000)
关键词：肝肿瘤；肝动脉化疗栓塞；胃肠道出血；奥美拉唑
【摘要】目的：探讨肝癌病人TAE治疗后上消化道出血的主要原因和预防方法。方法：73例肝癌患者行首次TAE治疗，观察TAE治疗后10天内上消化道出血的发生情况。治疗组33例，TAE术后持续用奥美拉唑(洛赛克)5天。对照组40例，不用奥美拉唑等抗酸剂。结果：73例TAE后共8例出现上消化道出血(11.0％)，其中治疗组1例(3.0％)；对照组7例(15.9％)，差异有显著性。TAE术中，有13例Lipiodol反流至胃十二指肠，其中3例出现胃十二指肠出血，发生率23.1％，60例无Lipiodol反流至胃十二指肠，其中5例出现胃十二指肠出血，发生率仅8.3％。结论：TAE时尽量避免化疗栓塞物质返流至胃十二指肠营养血管，TAE后按常规使用奥美拉唑，可以减少上消化道出血的发生。
中图号：R735.7；R657.31 文献标识码：A 文章编号：1000－467X(1999)02－0220－02
The prevention of gastroduodenal bleeding caused by
transcatheter hepatic artery chemoembolization
for patients with primary liver carcinoma
ZENG Qing-an,LI Mian
Departmetn of surgery,People's Hospital of Zhuhai City,Zhuhai,Guangdong 519000,China
【Abstract】Objective: To study how to prevent gastroduodenal bleeding caused by transcatheter hepatic artery chemoembolization(TAE)for patients with primary liver carcinoma.Methods:The patients with TAE traetment in this study was divided into two groups.There was 33 cases in group A,in which Losec(omeprazole－ Astra)was given for 5 deys after TAE.There was 40 cases in group B,in which Losec was not given after TAE.Results:8 cases was noticed with gastroduodenal bleeding resulted from TAE(8/73,11.0％)， in which 3 cases was in group A(3.0％)and 7 in group B(15.9％).The difference of the incidences between group A and group B was significant different During TAE,Lipiodol was found to enter the gastroduodenal artey and/or right gastric artery in 13 cases(group C),in which 3 cases were noticed with gastrodudenal bleeding with the incidence rate of 23.1％.In remaining 60 cases with no Lipiodol entering these arteries(group D),only 5 cases were associated with gastroduodenal bleeding with the incidence rate of only 8.3％.Conclusions:In order to prevent the gastroduodenal bleeding resulted rfom TAE,we should avoid Lipiodol entering the gastroduodenal artery and/or right gastric artery and to give Losec to patients after TAE for 5 consecutive days.
Key words： Liver tumor;Hepatic artery chemoembolization;Gastrointestinal bleeding;Omeprazole
在我国，肝癌患者就诊时，大部分不能获得手术治疗，须采用非手术治疗方法，首选经导管肝动脉化疗栓塞(Transcatheter hepatic artery chemoembolization, TAE),TAE治疗后可引起胃十二指肠粘膜损害，合并出血。本文分析了73例肝癌首次TAE治疗后10天内上消化道出血的发生情况，并探讨应用抗酸剂洛赛克(Losec,omeprazole－Astra)预防上消化道出血的价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料
1994年3月至1998年4月，73例肝癌患者进行首次TAE治疗，其中男性62例，女性11例。男∶女=5.6∶1，年龄23岁至67岁，中位年龄47岁。所有病人TAE前均进行以下检查，即CT，BUS，血清丙氨酸转氨酶，门冬氨酸转氨酶，γ－谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶，血清白蛋白，血清总蛋白，血清总胆红素，凝血酶原时间，ATP，心电图。全部病例的诊断符合卫生部1991年制订的原发性肝癌的诊断标准[1]。按Pugh评分Child分级均为A级49例，B级11例，C级13例[2]。
1.2 TAE方法[3，4]
用Seldinger技术，导管插入股动脉，进入肝固有动脉或其分支，肝动脉造影进一步明确诊断，并了解肿瘤的供血情况，有无动静脉漏及门静脉主干癌栓等。随之注入Lipiodol和化疗药混悬液。在73例肝癌患者首次TAE治疗中，Lipiodol用量5～36ml(22.5±12.1ml)，阿霉素或表阿霉素40mg/m2，丝裂霉素C6mg/m2，卡铂200～300mg/m2肝动脉灌注。TAE术后肝区X线平片发现13例胃十二指肠区有Lipiodol点状沉积(13/73，17.8％)。
1.3 分组
我们根据TAE术后是否用抗酸剂，分二组进行比较分析。
治疗组：共33例，除护肝，对症治疗外，TAE术当天和术后第一天用奥美拉唑40mg静脉推注各1次，术后第三天至第五天用奥美拉唑20mg口服，每日2次。
对照组：共40例，仅护肝，对症治疗，不用奥美拉唑等抗酸剂。
1.4 统计
二组结果的比较用Fisher检验，全部临床材料的统计分析应用Statistica/W5.0软件进行。
2 结果
治疗组33例中，仅1例出现柏油样大便，无呕血；对照组40例中，7例出现柏油样大便，其中1例同时呕血(ChildC级)详见表1和表2。
表1 Child分级与上消化道出血发生率 (Fisher检验)
| 分级 |
|
治疗组 |
对照组 |
P值 |
| 例数 |
出血例数 |
发生率％ |
例数 |
出血例数 |
发生率％ |
| A级 |
49 |
22 |
0 |
0.0 |
27 |
5 |
18.5 |
0.0423 |
| B级 |
11 |
4 |
0 |
0.0 |
7 |
1 |
14.3 |
0.6364 |
| C级 |
13 |
7 |
1 |
14.3 |
6 |
1 |
16.7 |
0.7308 |
| 合计 |
73 |
33 |
1 |
3.0 |
40 |
7 |
15.9 |
0.0489 |
表2 Lipiodol反流与上消化道出血发生率 (Fisher检验)
| |
|
治疗组 |
对照组 |
P值 |
| 例数 |
出血例数 |
发生率％ |
例数 |
出血例数 |
发生率％ |
| Lipiodol有反流 |
8 |
1 |
12.5 |
5 |
5 |
2 |
40.0 |
0.3175 |
| Lipiodol无反流 |
25 |
0 |
0.0 |
35 |
35 |
5 |
14.3 |
0.0484 |
| 合计 |
33 |
1 |
3.0 |
40 |
40 |
7 |
15.9 |
0.0489 |
ChildA组49例，其中5例上消化道出血，发生率10.2％；ChildB组11例，其中1例上消化道出血，发生率9.1％；ChildC组13例，其中2例上消化道出血，发生率15.4％。三组之间比较差异无显著性。
本组病例中，有13例Lipiodol反流至胃十二指肠，其中3例出现胃十二指肠出血(23.1％)；60例无Lipiodol反流至胃十二指肠，其中5例出现胃十二指肠出血(8.3％)；二组比较差异无显著性(P=0.1229)。3 讨论
肝癌病人大部分合并肝硬化[5，6]，门脉高压，胃十二脂肠粘膜淤血，组织缺氧，5－羟色胺及组胺分泌明显增高，胃酸增加，防御机能减弱。受到各种损害时，易出现粘膜损害合并出血。
本组结果表明：TAE时若出现化疗栓塞药物返流至胃右动脉和胃十二指肠动脉，其上消化道出血发生率高于无返流组，其差异无显著性估计与Lipiodol反流组病例数较少有关。提示化疗栓塞药物的返流在TAE术后对胃十二指肠粘膜损害合并出血起重要作用。众所周知，细胞毒性药物无论以什么途径给药，都可引起胃十二指肠粘膜的损害，若剂量不大，则一般损害较轻；若栓塞物质Lipiodol进入胃十二指肠动脉和胃右动脉，阻塞胃的末梢营养血管，可造成胃粘膜缺血，甚至坏死合并出血。此外，细胞毒性药物亦可直接对粘膜有毒性作用，并可引起动脉内膜炎。因此，TAE时，避免化疗栓塞物质返流至胃十二指肠营养血管，对于减少胃十二指肠粘膜的损害至关重要，以下措施可以减少返流的发生：(1)导管尽量超选择进入肝左动脉或肝右动脉；(2)注入栓塞剂时，应缓慢进行，让血流将药物“冲入”肿瘤区；(3)肝癌术后复发的病人，若复发灶多个且较小，动脉肿瘤血流不丰富，而胃十二指肠动脉血液较丰富，宜用钢圈栓塞此动脉后，才行Lipi-odl栓塞；(4)肝肿瘤血流非常丰富，不必要求导管超选择，即使导管置于肝总动脉，缓慢注药，亦可避免返流，且减少了介入医生暴露在X射线的时间。若肿瘤血管不丰富，在X射线监视下注药，是有效避免返流的手段。
本组结果提示，奥美拉唑可显著减少肝癌患者TAE术后胃十二指肠粘膜损害合并出血的发生。奥美拉唑对胃粘膜壁细胞上的质子泵具有特殊的剂量依赖性的抑制作用，能高选择性抑制胃酸分泌[7]。由于这一作用抑制了酸分泌的最后环节，无论有无刺激酸分泌的因素存在，它都能同时抑制基础相和刺激相的酸分泌。因此，奥美拉唑可减少胃酸对胃十二指肠粘膜的损害。
签于上述原因，我们认为，TAE时尽量避免化疗栓塞物质返流至胃十二指肠营养血管，TAE后按常规使用奥美拉唑，可以减少胃十二指肠出血的发生。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部医政司编.中国常见恶性肿瘤诊治规范〔A〕.第二分册：原发性肝癌〔M〕.北京：北京医科大学、中国协和医科大学出版社.1991：12.
2 Pugh RNH,Murrax Lyon IM, Dawson JL et al. Tranection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices〔J〕. Brit J Surg 1973,60:646.
3 Li JQ, Zhang YQ, Zhang WZ, et al. Randomized study of chemoembolization as an adjuvant therapy for primary liver carcinoma after hepatectomy〔J〕. J Cancer Res Clin Oncol, 1995,121:364.
4 元云飞，李锦清，张亚奇.肝癌栓塞化疗前肝储备功能评估的临床意义〔J〕.癌症，1997，16(增刊)39.
5 Li GH, Zhu SL Li JQ, et al. Evaluation of partial hepatectomy for primary liver carcinoma〔J〕. J Surg. Onclogy. 1989,41:5.
6 汤钊猷.原发性肝癌〔A〕.汤钊猷主编现代肿瘤学〔M〕.上海医科大学出版社，1993：553.
7 白歌，胡伏莲，陆达海，等.奥美拉唑静脉注射治疗消化性溃疡和急性胃粘膜病变所致上消化道出血〔J〕.中国临床药理学杂志，1995，11：206.
收稿日期：1998－06－22；修回日期：1998－08－20
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