小肝癌手术切除82例临床分析

中华外科杂志 1998年第8期第36卷 临床论著

作者：王悦华　刘永雄　冯玉泉　周宁新　顾万清　黄志强　赵海潞　纪小龙

单位：100853 北京，解放军总医院肝胆外科(王悦华、刘永雄、冯玉泉、周宁新、顾万清、黄志强)，病理科(赵海潞、纪小龙)

关键词：癌，肝细胞；肝切除术；预后

　　 【摘要】　目的　探讨影响小肝癌手术疗效的相关问题。　方法　回顾性分析8年间手术切除的82例瘤径≤5.0 cm的小肝癌。其中HBsAg(+)60例，合并肝硬变71例。78例肝细胞癌的高、中、低分化分别为15、53和10例。行联合肝段切除13例，肝段切除14例，局部肝切除55例。　结果　手术病死率为1.2%，术后1、3、5年生存率分别为92.7%、72.5%、54.3%。高、中、低分化组术后5年生存率分别为79.6%、49.9%和41.1%。术后1、3、5年复发率分别为12.8%、40.7%、71.5%。　结论　小肝癌具有与大肝癌相同的肝病史，早期发现和限量肝切除是减少术后并发症、提高术后生存率的重要途径。

　　Resection of small primary liver cancer: clinial analysis of 82 cases Wang Yuehua, Liu Yongxiong, Feng Yuquan, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of People′s Liberation Army, Beijing 100853.

　　【Abstract】　Objective　To determine which clinicopathologic features and surgical modalities are related to the prognosis of small primary liver cancer(SPLC).　Method　Eighty-two patients who had under gone operations for SPLC(≤5.0cm in diameter) from 1988 to 1995 were retrospectively studied.60 patients were HBsAg positive, and 71 patients suffered from liver cirrhosis. Bisegmentectomy, segmentectomy and partial resections were performed in 13, 14 and 55 patients separately.　Result　The overall operative mortality was 1.2%,and the 1-, 3-, 5-year survival rates were 92.7%, 72.5% and 54.3%, respectively. The 5-year survival rates of 78 patients with hepatocellular carcinoma according to histologic features were 79.6%, 49.9% and 41.1% in well-differentiated (15 patients), moderately (53), and poorly differentiated (10) groups. Recurrence and metastasis rates in 1, 3, 5 years were 12.8%, 40.7% and 71.5%, separately.　Conclusion　SPLC has the same history of large PLC. Early diagnosis and limited hepatic resection are very importent to decrease the mortality and increase the survival rate.

　　【Key words】　Carcinoma, hepatocellular　　Hepatectomy　　Prognosis

　　原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，80年代中期之前，手术治疗效果不太理想，术后5年生存率约20％^［1］。我们通过临床诊治的82例小肝癌的病理特征和随访结果，探讨近几年小肝癌外科治疗的有关问题和影响远期疗效的因素。

资料与方法

　　1．一般临床资料：我院自1988年1月至1995年12月共手术探查并经病理证实的原发性肝癌(简称肝癌)248例^［2］，其中肿瘤直径(简称瘤径)≤5.0 cm，手术切除者82例。男73例, 女9例, 年龄26～76岁, 平均52.3±10.4岁。HBsAg阳性者占73.2%(60例),伴有不同程度肝硬变者占86.6%(71例),肝功能Child-Pugh分级A、B、C级各有66、15、1例，血浆甲胎蛋白(AFP)≤25 μg/L者39例,＞25 μg/L～≤200 μg/L者11例,＞200 μg/L者32例。11例探查未能切除的小肝癌全部伴有肝硬变。

　　2．肝切除手术方式：肝切除方式大体分为3种情况。按肿瘤大小分为瘤径≤3.0 cm组(23例)和3.1～5.0 cm组(59例)，术式见表1。无行左或右半肝或肝三叶切除者。有11例患者术前曾行1～5次经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)^［3］。

表1　82例小肝癌手术切除方式

　　注：局部切除指切除范围小于Couinaud肝脏分段中的一段, 包括亚肝段切除或病灶剜除,联合肝段则指肝切除涉及两相邻肝段。

　　3．肝癌分期、分级与根治程度：根据影像和手术资料，采用1987年国际抗癌联盟关于肝癌的TNM分期方法进行分期。按肝癌组织类型划分肝细胞癌78例,胆管细胞癌3例,1例因TACE后完全坏死而依AFP极度升高确诊。参照Edmondson肝细胞癌分级标准进行分化分级。行Okamoto根治性切除^［4］56例,临床根治性切除22例, 姑息性切除4例。

　　4．随诊观察及数据处理：全部病例采用电话、信访或门诊复查方式随访观察，失访5例，随访率为93.9%。组间计数资料采用R×C表进行假设检验，应用Kaplan-Meier法计算生存率并作Log-rank时序检验。

结果

　　1．术后病死率与生存率：82例小肝癌术后1个月内仅死亡1例(1.2%),其死于伴发胃癌出血。术后1～5年生存率分别为92.7%、84.7%、72.5%、59.7%、54.3%。

　　2．肿瘤大小与术后生存率：术后1、3、5年生存率在瘤径≤3.0 cm组分别为100%、77.7%、54.4%; 在瘤径3.1～5.0 cm组则分别为89.8%、70.2%、55.7%。两组比较差异无显著意义(P＞0.05)。

　　3．TNM分期与术后生存率:切除的82例小肝癌中TNM分期Ⅰ期4例、Ⅱ期27例、Ⅲ期47例、ⅣA期2例和ⅣB期2例。Ⅱ期组术后1、3、5年生存率分别为100%、87.2%、63.3%; Ⅲ期组则分别为89.4%、66.8%、56.8%。两组比较差异无显著意义(P＞0.05)。

　　4．分化程度与术后生存率:78例小肝细胞癌的分化分级见表2。分化程度瘤径≤3.0 cm组与3.1～5.0 cm组相比差异无显著意义(P＞0.05)。不同分化程度组术后1、3、5年生存率见表2，高分化与中、低分化两组间差异有显著意义(P＜0.05)，而中、低分化两组间差异无显著意义(P＞0.05)。

表2　78例小肝细胞癌分化程度及术后生存率

　　5．肝癌根治程度与术后生存率:获Okamoto根治患者术后1、3、5年生存率分别为94.6%、79.9%、58.9%; 获临床根治者则分别为90.9%、60.9%、60.9%。两组比较差异无显著意义(P＞0.05)。姑息性切除4例,存活最长1例为2年, 因少于5例而不适于计算生存率。

　　6．术前TACE与术后生存率:11例小肝癌患者术前曾行1～5次TACE, 其1、3、5年术后生存率分别为90.0%、68.6%、51.4%; 术前未TACE的71例则分别为91.7%、73.2%、54.8%。两组比较差异无显著意义(P＞0.05)。

　　7．术后复发与转移:82例小肝癌中，除姑息性切除4例以外，78例中已有肝内复发32例，肝外转移5例，同时有复发或转移者2例，共39例，术后1、3、5年复发和(或)转移率为12.8%、40.7%、71.5%;同期＞5.0 cm肝癌78例^［2］术后1、3、5年复发率分别为26.9%、55.1%、74.3%。

讨论

　　1．小肝癌手术切除方式的选择:我科总结同期肝癌切除182例的术后5年生存率为43.3%，肿瘤＞5.0 cm者为32.5%，术后病死率为2.5%。本组小肝癌, 术后5年生存率为54.3%,术后病死率为1.2%，与文献报道^［1，5］相比手术疗效较好，小肝癌疗效明显优于大肝癌。小肝癌伴肝硬变者占86.6%，Child肝功分级B级和C级占19.5%(16/82)，说明小肝癌具有与大肝癌相同的肝病史。肝癌能否切除不仅取决于肿瘤大小、多少、位置和全身状况，更受肝硬变程度和肝功状态的影响。我科对每一例病例均综合考虑这些因素来选择手术方式，即使是小肝癌也不追求扩大的根治术，较少行规则性肝切除，使术后病死率显著降低。

　　2．与小肝癌生存率有关的因素:尽管TNM分期Ⅰ期的术后远期生存率较高，但临床发现属于Ⅰ期的≤2cm肝癌的比率很低，本组只占4.9%(4/82)，故临床所见小肝癌多已发展至Ⅱ～Ⅲ期，因此真正意义上的早期肝癌是少见的。

　　已往认为肿瘤分化程度与预后有关，本组资料的结果提示只有高分化者生存率较高，而高分化者所占的比例较低。另外≤3.0 cm和3.1～5.0 cm两组间分化程度的分布无显著差异，说明即使是≤3.0 cm小肝癌已有与＞3.0 cm肝癌相同的肿瘤分化特性。

　　本组结果显示小肝癌无论是Ⅱ、Ⅲ期相比，还是Okamoto根治与临床根治相比，前3年生存率稍有差别，而3年后生存率无明显差别。小肝癌与大肝癌相比具有较高的切除率和5年生存率，但本组结果发现≤3.0cm组的5年生存率并不比3.1～5.0 cm组更高，而文献中≤2.0 cm微小肝癌5年生存率也只有53%^［6］。这些都说明影响小肝癌远期疗效的因素是多方面的，有待进一步研究。

　　3．小肝癌术前TACE的作用：由于TACE可使肝癌病灶部分或全部坏死，不少学者将其应用于可切除肝癌的术前治疗，希望减少术后的复发、提高生存率，但本组结果和越来越多的文献证明相反的结果，即可切除肝癌的术前TACE治疗增加术后的复发、降低5年生存率^［5］。大肝癌经TACE后肝癌二期切除的意义在于对不能切除肝癌缩小后二期切除，以提高探查切除率，与小肝癌术前TACE的目的截然不同。同时术前TACE也有损害肝功能的危险，故能切除的小肝癌术前行TACE看起来是不必要的。

　　4．小肝癌术后复发和转移:肝癌术后复发或转移率极高，上海医科大学中山医院报道5年复发率高达95%^［6］，本组资料瘤径≤5.0 cm组和小肝癌复发高峰约晚于大肝癌一年余，但术后5年复发(及转移)率相近，均在70%以上,说明小肝癌与大肝癌相比具有同样高的远期复发率。其原因可能在于大肝癌术后复发与原发癌灶密切相关，而小肝癌根治后的复发则在于患者无法改变的慢性肝病史这种肝癌发病基础。故预防术后复发和转移，是亟待解决的问题。

参考文献

　　1陆东东，顾公望. 肝癌的预后. 见: 江正辉，黄志强,主编.肝癌.重庆: 重庆出版社, 1996.426-427.

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　　5Nakao N，Kamino K，Miura K,et al.Transcatheter arterial embolization in hepatocellular carcinoma: a long-term follow-up. Radiation Medicine, 1992,10:13-18.

　　6林芷英，汤钊猷，余业勤，等. 原发性肝癌根治切除术后的复发和治疗. 中华外科杂志, 1991,29：93-96.