煤工尘肺间质纤维化的高分辨率CT表现及病理基础

中华劳动卫生职业病杂志 1998年第5期第0卷 调查研

作者：关砚生　马大庆　贺文　李军

单位：102300 北京，煤炭工业部职业医学研究所（关砚生、李军）；首都医科大学附属友谊医院（马大庆、贺文）

　　X线胸片是诊断尘肺的主要方法，但对于早期尘肺间质纤维化的发现有一定的局限性。笔者研究了煤工尘肺（CWP）间质纤维化的高分辨率CT（HRCT）表现及病理基础，以提高CWP的诊断水平。

　　一、对象与方法

　　10例尸检肺标本来自北京矿务局所属各矿，死者平均年龄58.20岁，平均工龄21.36年，采煤工6例、掘进工4例。肺标本常规从气管灌注10%福尔马林，使肺膨胀至正常状态，1周后经气管注入氧气，直至液体全部从胸膜表面逸出，制成固定的充气标本。HRCT扫描采用西门子SOMATON DS3及PQ2000 CT机。6例行冠状扫描，4例兼行冠状及横断扫描。扫描层采取主动脉弓和肺门上、中、下部及膈上部水平面。病理检查根据CT层取材，HE染色，部分作了网织、V.G染色和天狼猩红染色。

　　尘性纤维化病变程度判定标准：早期：尘性纤维化局限在小叶间隔内;中期：纤维化突破小叶间隔，呈网状;晚期：纤维化连成片状。

　　二、结果

　　10例标本主要HRCT所见为：小叶间隔增厚及小叶结构增粗8例、局限性蜂窝状影像2例、合并肺内大片实变影像1例。根据每例主要CT影像和病理改变，本组病例可分为以下3组：

　　1.以小叶间隔增厚为主要表现4例。CT表现为小叶间隔增厚、密度增高，同时小叶中心结构增粗，主要位于肺脏外周部位及胸膜下，可形成胸膜下环状分布的多发条状影（图1）。病理所见：小血管、小支气管周围煤尘沉着，尘性纤维化，呼吸性细支气管向肺泡隔或小叶间隔发展，纤维化局限在小叶间隔内，形成纤维化的早期改变（图2）。

　　2.以局限性细小蜂窝状影为主要表现4例。均合并有小叶间隔增厚。主要CT表现为多发的环状影像，环的内径为1～3 mm，位于肺边缘，肺底、肺尖多见（图3）。病理观察:肺泡间隔分离、断裂或消失，气肿囊融合、扩大，小叶边缘肺泡被挤向小叶间隔，气肿囊壁由呼吸性支气管壁、小叶间隔内的血管构成,囊壁厚0.1～1.0 mm,纤维化突破肺小叶界限形成网架状，构成纤维化的中期改变（图4）。

　　3.广泛多发影像为主要表现2例。1例合并肺内广泛实变，环状囊腔多发聚集，内径3～10 mm，在肺内广泛分布，可从胸膜下延至肺门旁，但在上叶中部较轻,囊壁厚薄不均;1例合并肺实变，见下叶体积变小，有支气管扩张现象。病理检查见多个囊腔彼此相连，囊壁厚2～3 mm，病变集中处正常气道结构消失，支气管扭曲变形，纤维化毁损大片肺组织，为晚期纤维化。

　　图1　胸膜下环状分布的多发条状影

　　图2　多发的环状影像，内径1~3mm，位于肺边缘

　　图3　多发的环状影像，内径1～3mm,位于肺边缘

　　图4　尘性纤维化突破肺小叶界限形成网架状

　　三、讨论

　　1.肺间质纤维化不同严重程度的HRCT表现:根据组织材料，尘性纤维化可以分为轻度、中度和重度:轻度改变为小叶间隔增厚和小叶内结构增粗；中度改变为局限性小蜂窝状影像；重度改变为肺内广泛环状影像，或合并有实变。由于同一时期，甚至在同一肺叶可有正常、轻、中及重度影像出现，因而对于病变程度的判断要根据主要病变的分布范围。

　　2.关于肺间质纤维化HRCT的严重程度与病理分期的关系：病理上一般可以将肺间质纤维化分为早期、中期和后期。病理组织学分期的标准是根据肺间质纤维化的严重程度,即纤维化局限在小叶间隔为早期;纤维化突破小叶间隔形成网状为中期;纤维化连成大片状为晚期。本文HRCT的轻、中和重度改变相当于病理学的早期、中期和晚期，因而HRCT所见可反映疾病发展过程的某一时期。

　　3.关于肺间质纤维化的早期诊断：小叶间隔增厚可否作为肺间质纤维化的HRCT表现有不同认识。小叶间隔增厚可见于多种情况，如：吸烟、感染及外伤后和一些内科疾病，并受年龄影响^［1］。关于石棉肺的研究表明：小叶间隔增厚作为诊断依据过于敏感^［2］。但是有研究证实：小叶间隔增厚确实为早期间质纤维化的唯一表现^［3］。本调查中有4例仅有小叶间隔增厚而无其它异常,表明：在有临床及职业史的前提下，可以将小叶间隔增厚及小叶内结构增粗作为间质纤维化早期的HRCT表现。

　　参考文献

　　1　Kree L. Computed tomography of intertitial pulmonary disease.J Comput Assist Tomogr,1982,6:181～199.

　　2　Kree L. Computed tomography in the evaluation of pulmonary asbestosis.Acta Radiol,1976,17:405～412.

　　3　Paul E.Task Force on Occpational Respiratory Disease.Health and Welfare. Canada Ottawa:Cznadian Goverment,1979.35～48.

（收稿：1997-10-10）