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改良“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例

改良“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例

  中国骨伤2000年第13卷第5期

王振海 王景彦 韩文泉

  关键词:椎板成形术 治疗 颈椎病  我院自1994年2月至1997年2月应用改良颈椎“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例,取得满意效果,报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组31例中男24例,女7例;年龄46~72岁;发病至手术时间14天~11年,平均16个月。有颈部过伸性损伤病史者5例。除1例表现为四肢软瘫外,其余30例均为痉挛性瘫痪。表现为前脊髓综合症者18例,中央脊髓综合症10例,脊髓半切综合症3例,其中伴有心慌、夜间盗汗者1例;伴头晕、视物模糊者1例;伴有隐性糖尿病(均为OPLL病例)者5例。

  1.2 影像学检查 ①X线检查:31例中,18例表现为不同程度颈椎退行性改变,测定PavLov比值小于0.75者13例,C4,5、C5,6节段性不稳者各1例,合并有DISH者2例,椎体后缘骨赘形成者3例。②CT及MRI检查:本组病例术前均行CT扫描,证实为OPLL(连续型)者16例,椎弓短小椎板下陷致矢状径缩短者9例,椎体后缘增生骨赘形成合并椎间盘向后方突出者6例。28例行MRI检查,T2加权像见脊髓呈“串珠样”受压,或脊髓信号明显变细,受压节段脊髓压迫率(即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值)最小0.25,最大0.36,平均为0.31。

  2 治疗方法

  2.1 体位 全部采用俯卧位,胸腹部垫以软枕,头部垫以自制半环形软圈,颈部略前屈。术前行体位训练5~7天。

  2.2 麻醉 3例采用气管插管全麻,其余病例均在局麻下进行,采用0.5%利多卡因分层局麻。

  2.3 手术操作要点 按病变范围行颈后正中切口,常规显露两侧椎板后,置自动拉钩牵开,定位后咬除病变节段棘突,注意保留棘突基底部,然后用球型电磨钻或超薄型冲击式咬骨钳自棘突基底部中线切开,达黄韧带,再分别于椎板两侧沿小关节突内缘纵行磨除椎板外侧之骨皮质,骨槽宽度约2mm,注意勿伤及内板,然后用骨膜剥离器小心将两侧椎板分别向后外侧缓慢撬开,使之呈“开门”状,纵形切开黄韧带并仔细分离,对因其肥厚压迫脊髓者,予以切除。将切除之棘突(一般为C6,7)修成1~1.2cm长骨块并自中央劈开,两端分别钻孔,同时将“开门”后椎板两端打孔,将骨块植入“开门”后之两侧椎板间,用粗丝线将骨块两端及两侧椎板分别缝合固定,剩余之棘突修成细长骨条,植入“开门”后椎板两侧骨槽内。冰盐水反复冲洗,置半管引流条,关闭切口,手术范围:C3~C73例,C4~C66例,C4~C722例。

  2.4 术后处理 术后常规应用激素、脱水剂及抗生素。24小时后拔出引流条。5天后在颈托保护下改半卧位,10~12天拆线,行石膏颈围领固定8~12周。

  3 治疗结果

  本组31例均获随访,时间6~36个月,平均13个月。治疗效果按JOA标准评定,优(术后改善率80%以上)16例;良(改善率为50%~79%)10例;改进(改善率为5%~49%)3例;无效(改善率在5%以下)2例。本组无1例术后症状加重。优良率83.9%,有效率93.6%。影像学检查结果:术后8~12周CT复查,椎管扩大充分,植骨愈合情况良好。X线片示:PavLov比率均达1.0左右。MRI:脊髓压迫率最小0.4,最大0.65,平均0.52。

  4 讨论

  4.1 手术适应证的选择及手术时机 多节段脊髓型颈椎病,发育性颈椎管狭窄症及OPLL,脊髓压迫症状明显;或脊髓压迫症状轻微,但有进行性加重趋势,病程超过6个月以上或因颈椎过伸性损伤而致四肢瘫痪者,均可采用本术式积极手术治疗。对于脊髓压迫症状较轻者应严密观察,如发现症状突然加重,则争取在症状加重后6个月至一年内施术。时间过长易造成脊髓变性,术后功能难以恢复。

  4.2 影响术后功能恢复的因素 造成术后功能恢复不良的原因,除与术式选择错误及手术时机不当以外,尚与以下两方面因素有关:①减压是否彻底。术中椎板两侧开槽是关键步骤,偏向中线,则减压范围不够,偏向外侧则难以“开门”,因此应准确定位,沿小关节突内缘于椎板两侧分别开槽,切除棘突时应注意保留棘突基底部,如该部位过短,则植骨块易对脊髓造成压迫,影响减压效果。术后判定减压是否有效的方法是测定脊髓压迫率(compression ratio),即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值,如该比值大于0.4,则证明减压有效。本组病例术后脊髓压迫率均大于0.4(0.4~0.65,平均0.52)。同时亦可通过X线片测定PavLov比值,本组病例术后PavLov比值均达1.0左右。②部分严重颈椎管狭窄症病例尚合并有来自椎管前方的压迫,如椎间盘突出、椎体后缘骨赘等,此类病例因脊髓前、后方同时受到严重压迫,前路手术易造成脊髓损伤,危险性较大,我们认为应先行后路“双开门”手术,待植骨愈合后(此时椎管已充分扩大),如临床症状恢复不好,则于术后3~6个月行前路手术以切除椎间盘或骨赘。

  4.3 术中注意事项 术中绞链的制备为手术成功的关键,应准确定位,同时切勿伤及内板。展开椎板时,用力需均匀,使之形成不全骨折,勿使椎板游离。向椎管内置入各种器械时,应避免损伤脊髓。如遇黄韧带粘连,应仔细分离,必要时将其切除。本组病例无1例发生脊髓损伤。

  王振海(潍坊市中医院,山东 潍坊 261041) 王景彦(潍坊市中医院,山东 潍坊 261041) 韩文泉(潍坊市中医院,山东 潍坊 261041)


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