幽门螺杆菌感染根除后复发的问题

　　国外医学内科学分册1999年第26卷第12期

　　广州市第一人民医院（510180）李瑜元综述

　　摘要幽门螺杆菌（ hp）感染被根除后复发率为0%～40%，各家报告差异很大，复发率高则根除的价值受限。本文就影响复发的因素、复发的预防的治疗等进行综述。

　　关键词：幽门螺杆菌；感染；根除治疗；复发

　　彻底根除幽门螺杆菌（ helicobacter pylori, Hp）感染可促进消化性溃疡愈合，预防溃疡复发，逆转胃粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤病程，对症状顽固的 hp相关性胃炎亦可有疗效，临床应用日渐广泛。 hp根除不易，根除后复发问题显得重要，如果复发率高，治疗后很易回复感染，令原疾病复发、症状再现，则目前行复杂的根除治疗的价值大减，在 hp感染率高的地区包括我国，这问题更受关注。

　　 复发的原因

　　Hp感染复发指 hp根除转后又重新回复感染状况，检测试验阳性。严格来说包括原菌株未被彻底杀灭而再燃和新菌株重感染两类^[1]。辨别两者的理想方法是对根除前和根除后复发的菌株进行分离培养和菌株鉴定。菌株相同者为再燃，不同者为重感染。菌株鉴定常用 pCR扩增法 dNA多态指模技术。临床上要进行复杂的培养和鉴定常有困难，由于再燃往往比重感染较早发生，有学者粗略地把复发早的归入再燃，复发晚的归为重感染，目前两者界定时间未统一，有主张6个月^[2]或1年^[1，3]。此方法粗糙，但临床实用。

　　再燃的原因有两方面。其一根除治疗不彻底，隐藏在组织深处或被药物暂时抑制活力的菌株在停药一段时间后重新繁殖；其二是判断根除成功的方法欠准确，出现假阴性。由于治疗方法、检测方法和 hp耐药性不同，故各家报告的再燃率差别很大，从0%～40%。 xia等^[4]综合分析国外所有含铋剂的各类疗法的文献资料，显示复发率与根除率呈负相关，复发主要是由于根除不彻底导致再燃（表1）。

　　表1铋剂治疗方法的疗效与 hp复发

　　Bell^[3]分析各类临床方案，同样显示 hp复发率高是由于根除疗效差，细菌再燃引起（表2）。根除率高于80%者再燃率降至5%以下。

　　表2各类方案 hp根除率与发率的关系

　　评定 hp根除成功的检测方法和时间亦影响再燃率，检测假阴性应避免。资料显示，单从胃窦取活检送 hp组织学和细菌学检查，尽管取2～3块标本，准确性仍差，应从胃窦和胃体各取2块标本送检才能减低假阴性，从而降低再燃率。原因是药物治疗后 hp感染灶分散，向胃体和深层部位迁移^[4]，如用非侵入的¹³ c或¹⁴ c尿素呼吸试验评定根除疗效，干扰更大。评定 hp根除结果的复查时间迟早亦影响再燃率，多数研究定在停药后4周，近年发现该时限似过早，引起“假阴性”结果，再燃率增高，如推迟到停药后2个月、6个月、甚至1年，再燃率大大减少^[4]。

　　重感染的原因是新菌株感染，占复发者比例很低，西方国家资料见表3^[5]。

　　表3西方国家 hp根除后重感染情况

　　发展中国家报告较少， mitchell等^[2]在中国追踪184例2年，用菌株鉴定确定重感染率为1.08%。 goh等^[6]在马来西亚追踪38例，2年重感染率0%。可见重感染率在0%～3%之间，各地区差别不大。有人推测发展中国家 hp感染高发，重感染必然严重，现已证明是没有根据的。影响重感染的因素是个体易感性和机体再接触 hp机会。前者与遗传、年龄等相关。儿童免疫功能未成熟，是 hp感染也是重感染的高危期。 oderda等^[7]报告34例意大利儿童，年重感染率13.5%，显著高于成人。 hp根除后再接触 hp难以避免，特别值得注意的是家庭成员中相互感染。医源性传播更应重视，未经彻底消毒的胃镜检查可引致1%～2%的重感染^[1]。 hp感染后无免疫保护力，重感染率与当地同年龄组感染率基本相同。

　　复发的预防

　　首次根除治疗选择疗效高的方案，保证病人用药的依从性是控制再燃从而预防复发的关键。目前尚无特效方案，需根据该地区 hp耐药性和病人具体情况选定。大量临床实践证明，单药和二联疗法，不论何种组合根除率均低，复发率高，不符合要求。符合推荐方案的标准是 hp根除率按试验方案分析（ per protocol）＞80%，或按治疗意图分析（ intention to treat）＞90%^[8]。最近召开的第11届世界消化会议专家小组推荐的方案见表4，特点是根据当地 hp耐药性选用合适的三联疗法或四联疗法^[8]。

　　表4根除 hp方案选择

　　注： met：甲硝唑； cla：克拉霉素； pPI：质子泵抑制剂； amo：羟氨苄青霉素； rBC：雷尼替丁胶体铋； bis：铋制剂； tet：四环素； cla₅₀₀：每次500mg，每天2次

　　亚太地区专家小组^[9，10]根据本地区耐药性情况多见（ met＞30%,Cla＜15%），提出共识报告方案（表5）。

　　表5亚太地区 hp根除共识方案

　　表4、5均是每天2次、疗程1周方案，未注明剂量的药物每次剂量如下：质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg或兰索拦唑30mg， amo1000mg， met400mg， tet500mg， bis240mg， rBC400mg。质子泵抑制剂三联疗法效好，症状缓解快，副反应少，尽管价钱贵，仍是西方国家流行的方案，如果用价钱便宜的铋剂代替质子泵抑制剂，平均根除率下降10%，副反应增加^[9，10]。 cla价钱不菲、国内难普及，许多病人接受 bis+Amo+Met（或 tet）的三联疗法，疗效还要下降，故必须延长疗程至2周。 rBC国内刚开始有药。

　　根除成功后提高对 hp感染的免疫力和尽量避免接触 hp是预防复发的重要措施。可惜且前尚未有提高免疫力和抵抗力的有效方法，仅寄希望于预防疫苗研制成功，在根除治疗同时给予疫苗以预防重感染。 hp传播途径未完全清楚，极大可能是通过粪-口或口-口传播，特别容易在家庭成员密切接触中相互感染。要改变生活环境、完全脱离 hp接触不容易，但还应提倡改变不卫生的生活习惯，如食具清洗消毒，餐前洗手，碗筷分用，注意口腔卫生。资料显示， hp可寄居于口腔中，特别是牙垢斑处，可通过唾液传播。碗筷公用又不消毒是 hp传播的高危因素。经内镜检查、牙医器械等医源性 hp传播均须避免，尤其胃镜应按要求对外管、内孔都严格用物理和化学方法彻底清洗消毒。

　　复发的治疗

　　从理论上说，复发如属重感染，其治疗方法应和首次相同，前文已述。如属再燃，即首次治疗失败，极大可能是耐药菌株感染，应作 hp培养和药物敏感试验，以便有针对性地选择药物配伍。但临床上常无条件严格区分再燃和重感染，细菌培养和耐药研究亦费时费力，此时考虑方案应选择已知无 hp耐药报告的抗生素，如铋剂、羟氨苄青霉素，加上质子泵抑制剂，目的是抑制胃酸以提高抗生素效力，组成四联或三联疗法。应给予充分剂量，疗程可适当延长到10～14天，保证服药依从性及疗效。专家小组推荐，如病人体质许可，应采用四联疗法，即 pPI+Bis+Amo+Tet，同时可根据耐药情况用 cla、 met、呋喃唑酮等代替其中的抗生素。病人情况不许可，只宜三联疗法者，如首次治疗用含 met的三联疗法，再次治疗宜用 amo代替 met，首次用含 cla的三联疗法失败，再次治疗可用 tet取代之。再次治疗的 hp根除率低受耐药情况影响，一般比首次治疗稍低，如应用得当，四联疗法仍可达80%以上，三联疗法70%以上^[9，10]。复发的病人如确是 hp根除的适应症患者，应有信心接受再次根除治疗，在治疗中，特别是延长疗程的四联疗法，应密切注意副反应的发生和处理，一般的胃肠道副反应均轻，宜对症处理和说服病人坚持完成疗程用药，据统计90%以上病人可在医师指导下完成治疗。

　　参考文献

　　1 Xia HX,Talley NJ,Keane CT et al. Dig Dis Sci,1997;421821-1834

　　2 Mitchell HM,Hu PJ,Chi Y et al. Gastroenterology,1998;14:256-261

　　3 Bell GD,Powell KU.Scand J gastroenterol,1996;31(Suppl 215):96-104

　　4 Xia HX,Windle HJ,Marshall dG et al. Gut,1995;37:30-34

　　5 Parsonnet J. Pharmacal ther,1995;9(Suppl):45-51

　　6 Goh Kl, Navaratnam P,Peh sC et al. Eur J Gastroenterol Hepatol,1996;8:1157-1160

　　7 Oderda G,Vaira D,Ainley C et al.Gut,1992;33:1328-1330

　　8 Tytgat GNJ. digestion,1998;59:446-452

　　9 Lam SK, Tally NJ. J gastroenterol Hepatol,1998;13:1-12

　　10亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理意见的共识会议报告.幽门螺杆菌共识.国外医学消化系疾病分册，1998;18:67-76

　　11 Megraud F. Aliment pharmacal Ther,1995;9(Suppl 2):85-91

（收稿：1998-09-05修回：1998-12-15）

校对时间：2000-03-01李慧利