胃手术后胆汁反流性胃炎

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第1期

　　李宁

　　关键词：胃手术　胆汁反流性胃炎

　　胃手术后胆汁反流性胃炎亦称碱性反流性胃炎，是由于十二指肠内容与胃粘膜接触而产生的病变，包括胃粘膜萎缩，慢性炎症以及有时可见溃疡。本症的临床症状有上腹烧灼性疼痛，进食后可加剧，呕吐胆汁性液体，体重下降和缺铁性贫血。

　　一.病因

　　虽然胆汁反流性胃炎可以是原发性幽门功能紊乱所致，病人既往无手术史。但多数症状明显的胆汁反流性胃炎的发病是因为手术破坏了幽门功能，导致幽门屏障十二指肠胃反流的作用丧失，并改变了正常的胃肠动力学。此类手术包括胃切除术，毕氏Ⅰ式(胃十二指肠)吻合和毕氏Ⅱ式(胃空肠)吻合术，单纯胃空肠吻合术，幽门成形术。胃手术后胆汁反流的发生率与术式有关，最常发生于毕氏Ⅱ式吻合者，毕氏Ⅰ式吻合较少见，迷走神经切断术最少见。如果病人的胆囊也切除，由于丧失了胆汁储存调节功能，胆汁反流性胃炎的发生率和症状严重度均升高。

　　胃泌素有加强胃粘膜屏障，抵抗H⁺逆弥散的作用。胃泌素主要由G细胞分泌，G细胞主要分布于胃窦部粘膜。胃部分切除术后，胃泌素分泌减少，亦是加重术后胆汁反流对胃粘膜损害的因素。特别是毕氏Ⅱ式手术后，胃泌素可减少50～75%。毕氏Ⅰ式吻合较少发生胆汁反流，可能因吻合方式接近正常解剖生理状况。迷走神经切断术保留了胃窦，对胃泌素的分泌影响较小，即使同时附加了幽门成形等引流手术，也较少发生胆汁反流性胃炎。

　　二.病理

　　胆汁对胃粘膜有着较强的破坏作用，长期接触可导致胃粘膜的生化完整性受损。正常胃粘膜屏障包括胃腔表面的粘液和粘膜上皮细胞，粘膜上皮细胞含脂蛋白层，能屏障胃液中H⁺逆弥散入胃壁，因而能保持胃内酸度和蛋白酶的活力，并防止酸及蛋白酶侵入胃壁。胆酸系溶脂性物质，可破坏粘膜细胞的脂蛋白层，引起粘膜炎症，并使H⁺逆弥散入胃壁，而粘膜仍生存并分泌胃酸及蛋白酶，H⁺逆弥散进入粘膜，刺激肥大细胞释放组织胺，后者又刺激壁细胞分泌盐酸，并引起组织发炎及水肿，而且酸还能损坏血管导致出血。H⁺逆弥散还能通过触发一种胆碱能反射刺激胃蛋白酶分泌，并为胃蛋白酶的活性提供一个适宜的pH环境，从而引起胃粘膜炎症、糜烂，以至形成溃疡。胆汁反流性胃炎多属萎缩性胃炎，病人胃酸多数较低，并不是单纯由于胃泌酸功能降低，更重要的是由于胃粘膜屏障被破坏，致使胃腔内H⁺逆弥散至胃壁内所致。胆汁与胰液混合后对胃粘膜的损害作用比单纯胆汁或胰液强，这是因为胰液中的磷酸脂酶A可促使胆汁中的卵磷脂变成溶血卵磷脂，后者对胃粘膜有更大的损伤作用。

　　胆汁反流、N-亚硝基化合物的形成和细菌过度生长是低酸环境中残胃癌变的三大因素，但不同的胃手术方式因胃切除范围、降酸效果和胃肠重建方式的差异，所致残胃内pH值及细菌过度生长有所不同，传统的毕氏Ⅱ式胃切除术往往造成更宜于次级胆酸和亚硝基化合物生成的胃内环境。

　　胃镜观察下，有胆汁反流者均有不同程度的浅表性及/或萎缩性胃炎。浅表性胃炎病变粘膜有程度不等的充血、水肿、粘液斑等改变；萎缩性胃炎所见粘膜呈灰白色，致粘膜红白相间，可伴有肠上皮化生。部分病例有结节形成，粘膜变薄透见血管，少数见粘膜糜烂和溃疡形成。

　　三.临床表现与诊断

　　症状可在术后数日至数年出现，表现为中上腹持续性或无规律性烧灼痛，进食后稍加重，服抗酸剂无效。15%～25%嗳出胆汁或有胆汁性呕吐，呕吐后症状无明显缓解，呕吐常于早晨清醒时发生。X线钡剂造影检查不能确定诊断。由于胃粘膜糜烂引起失血，可致术后低色素性贫血。

　　胆汁反流性胃炎应与输入袢综合征鉴别，后者是因输入袢近吻合口处的间歇性梗阻造成，二者有相似之处，但治疗不同。输入袢综合征表现为进食后即感阵发性上腹痛、腹胀，常有胆汁性呕吐，但呕吐后症状即缓解，由于食物在呕吐前已进入输出袢，故呕吐物中无食物。X线钡剂造影检查可确定诊断。

　　胆汁反流性胃炎的诊断程序：(1)临床表现；(2)通过胃管抽取空腹胃内容物的pH应大于6，还可测定胃液内胆汁酸和胆红素作为判断胆汁反流的客观指标。但胃液内胆红素在pH＜2时不稳定，可转变为胆绿素，故须立即向待检的胃液加入碱性液缓冲以保证胆红素的稳定性。正常胃液中不能检出胆汁酸，故测定胃液内胆汁酸比胃镜下观察胆汁反流更可靠；(3)内窥镜和病理组织检查，所有胃手术后病人都可能有吻合口周围慢性炎症，但本症胃粘膜有更弥漫的炎症改变，组织学改变的程度与症状程度无明显关系；(4)碱灌注试验：用20mL的生理盐水、0.1N盐酸、生理盐水、0.1N氢氧化钠顺序通过胃管注入洗胃。不告诉病人溶液的性质，只有用碱溶液诱发了病人出现与症状相同的疼痛时为阳性。试验阳性的病人中，90%施行手术纠正治疗可获得满意的效果。试验阴性者手术疗效差，此时应考虑其他诊断，尤其是胃排空障碍，以及精神紊乱的可能性。

　　四.治疗

　　(一)药物治疗

　　药物治疗效果不明显，尤其是有明显胆汁呕吐者。但药物治疗可能解除某些暂时的症状，消除较轻的临床表现，并且可使医生在一个时期内对病人进行连续性观察和判断，有利于手术方案的确定。

　　1.胆盐吸附剂：传统的有效药物是氢氧化铝，可非特异性地吸附胆盐和溶血卵磷脂等可能有毒性的物质。硫糖铝是硫酸糖和氧化铝的复合剂，在pH酸性时最有效，能结合胆盐，但尚不能肯定其在pH高时与蛋白性渗出物形成粘附性混合物的能力，由于此药无不良反应，可给予每日4次、每次1g的试验性治疗。消胆胺(cholestyramine)是一种阴离子交换树脂，能与反流胃内的胆酸结合后排出体外，减少胆酸对胃粘膜的损伤，从而减轻症状。同类药物降脂Ⅱ号、Ⅲ号树脂国内有生产，现主要用于高胆固醇血症的治疗，二者的作用原理同消胆胺，亦可用于本症的治疗，由于药物味道不好及引起继发性便秘使病人很难耐受，致使应用受限。

　　2.促进胃排空的药物：常用药物是胃复安和西沙比利，能提高残胃收缩的频率和强度，调整胃窦部与十二指肠球部的运动，因而有促进胃排空作用，可减少胆汁反流量，减少十二指肠内容与胃粘膜接触的时间。

　　3.吸烟可增加胆汁反流，故患者应戒烟。静脉营养可减少胆汁和胰液的分泌，临床治疗2～4周后，胃镜及活体组织复查，胃炎有明显好转，对体质衰弱、营养不良者尤为适宜，并可作为术前准备之用。

　　(二)手术治疗

　　药物治疗无效和症状持续1年以上者可考虑手术治疗。手术的主要目的是防止十二指肠内容与胃接近或接触，这个目的几乎肯定能实现。采用何种手术纠正方式，取决于原先施行的手术和外科医师的经验。

　　1.Roux-en-Y胃空肠吻合：这是目前认为最有效的手术方法，为了保证十二指肠内容流入空肠而不能逆流到胃，新的输入袢空肠入口应在胃肠吻合口下50cm处。以前施行过迷走神经切断术和幽门成形术后发生胆汁反流性胃炎者，再手术包括半胃切除和结肠前Roux-en-Y胃空肠吻合术。手术后胆汁反流经Roux-en-Y转流，残胃内的泌酸细胞会出现再生，继续分泌胃酸，此时的胃酸再分泌和失去碱性液的中和，可引起胃肠吻合口边缘性溃疡。因此，即使术前检查胃酸缺乏或无酸，加作迷走神经切断仍属必要。

　　2.Henley氏袢：是将一段空肠插入胃与十二指肠之间(Henley氏袢)，适用于毕氏Ⅱ式胃空肠吻合后胆汁反流性胃炎。输入的空肠袢在近胃侧分离、胃端封闭。输出袢在远离胃20cm处分离，这20cm的输出空肠段与十二指肠残端吻合，从而改造重建了胃与十二指肠的连接。将来自十二指肠的近端输入袢与输出空肠袢的远端吻合，恢复了屈氏韧带以下的小肠连接。这样插入的一段空段可有以下作用：(1)利用插入肠段的前进性蠕动来防止十二指肠向胃的反流。(2)恢复食物从胃往十二指肠的正常流动，恢复了胰酶和胆汁与食物的正常混合。(3)消除了任何可能的盲袢。(4)减缓食物由胃向空肠倾倒。此手术在技术方面的要求较高，操作较复杂。由于大多数胆汁反流性胃炎的病人不一定需要这种插入袢的额外作用，故对那些既往施行毕氏Ⅱ式胃切除的病人，经常被选择的手术还是较简单的Roux-en-Y型胃空肠重建术。

　　作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所(南京^.210002)

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