一种特殊类型的老年气胸-哮喘型气胸(附八例报告)

临床误诊误治杂志 2000年第1期第13卷 误诊误治与原因分析

作者：赵云根

单位：赵云根（常熟市第二人民医院　江苏　常熟　215500）

关键词：肺疾病，阻塞性/诊断；气胸/并发症；气胸/诊断；哮喘/诊断；误诊；支气管炎/诊断；肺部感染/诊断

　　分类号：R561.4　文献标识码：B

　　Key words：Lung diseases,obstructive/diagnosis; Pneumothorax/complications; Pneumothorax/diagnosis; Asthma/diagnosis; Diagnostic errors;Bronchitis/diagnosis; Pulmonary infection/diagnosis▲

　　老年气胸因临床表现不典型，而易误诊，误诊率达10%～24%，其中以误诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并感染为主，其次为支气管哮喘、肺心病、心力衰竭等^［1］。COPD伴发气胸呈哮喘样发作者，临床上称为哮喘型气胸。作者总结了1989～1998年82例COPD伴气胸的病例，其中8例呈哮喘样发作，均误诊为其他疾病，误诊率为9.8%，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组均为男性；年龄60～78岁，平均68岁。肺部基础疾病：慢性支气管炎7例，支气管哮喘1例，合并肺心病6例。病史10～35年。诱发因素：近期呼吸道感染5例，用力屏气1例，不明原因2例。

　　1.2　临床表现　主要表现为突发或突然加重的呼吸困难及发绀，多伴有濒死感、端坐呼吸、大汗淋漓、精神紧张等症状，伴心力衰竭5例、休克2例、意识障碍2例。5例行血气分析：PaO₂在6.67～10.0 kPa，PaCO₂ 4例＞6.67 kPa。体征均有桶状胸，两肺均可闻及散在或布满哮鸣音。

　　1.3　误诊情况　误诊COPD合并肺部感染7例，支气管哮喘急性发作1例。误诊时间2～34小时不等。

　　1.4　诊断情况　全部病例符合COPD的诊断标准^［2］。经X线检查确诊为气胸，肺压缩20%～75%。其中单侧7例，双侧1例；胸膜粘连、多房性气胸5例。

　　1.5　治疗与转归　入院后经吸氧、抗感染、解痉及糖皮质激素治疗无效，床边摄X线胸片提示并发气胸，予胸腔排气后症状与体征完全缓解。

　　2　讨论

　　由于慢性支气管炎、肺气肿也存在气道高反应性，但程度不如支气管哮喘^［3］。根据COPD定义，有一部分支气管哮喘病人，其气流阻塞不能完全缓解，与部分可逆性气流阻塞及气道高反应性的COPD无法区分，这部分支气管哮喘病人可以认为是COPD^［2］。本组有一例。这类病人在一定的气道高反应条件下，对物理或化学因子的刺激均可引起支气管痉挛，呈哮喘样发作。

　　误诊原因：①片面强调基础病和体征，询问病史和体格检查不详细，是本病误诊的主要原因。喘鸣在COPD合并气胸中并不少见，有报道COPD并发气胸53例中有27例(50.9%)出现喘鸣^［4］。本病均有不同程度的COPD病史，且有反复发作的特点，临床上常见症状为呼吸困难、发绀等，体征有严重的肺气肿、肺大泡。合并气胸时体征缺乏明显的对比性，易误诊为COPD合并感染。②影像学误导。老年COPD常发生多房性、包裹性气胸，仅摄正位X线胸片易造成误诊^［5］，本组有2例。故怀疑本病而X线胸部正位片无异常时，宜摄吸气相和呼气相X线胸片，有助于发现气胸。③对本病认识不足。哮喘型气胸是老年气胸的一个特殊类型，提高对本病的认识，是预防误诊、漏诊的关键。

　　对老年病人来说，特别是慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘三病共存者，出现以下情况应考虑本病可能：①突发性不明原因的呼吸困难或原有呼吸困难加重，不能用原有疾病解释者。②在原有基础病上，症状加重伴大汗淋漓、心力衰竭、休克甚至短时间内意识障碍。③气管轻度移位或移位不明显，肺部局限性呼吸音下降或消失。④喘憋加重和持续不退的哮鸣音存在，经吸氧、解痉、抗炎等处理无效，排除心肌梗死、肺栓塞等疾病，及时摄胸部X线片，以明确诊断。本病治疗的关键是胸腔排气。■

　　参考文献：

　　［1］施毅.自发性气胸.见：黄念秋，吴善主编.现代老年呼吸病学.北京：人民军医出版社，1998.662～664

　　［2］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199

　　［3］朱元珏.慢性支气管炎、肺气肿和慢性阻塞性肺疾病.见：方圻主编.现代内科学.北京：人民军医出版社，1995.1 416

　　［4］李志忠，李煌.慢性阻塞性肺疾病并发气胸的漏诊问题(附53例分析).四川医学，1996，17(6)：355

　　［5］李劲，李秀兰，安淑琴，等.66例老年人自发性气胸的临床分析.中国急救医学，1992，12(2)：50

收稿日期：1999-09-01

修回日期：1999-12-06