老年人心源性哮喘16例误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第5期第12卷 基层园地

作者：顾春秋　孙彦荣

单位：河北省清河县第二人民医院［054800］

　　心源性哮喘是左心衰竭的常见重要症状之一，但在临床上误诊仍屡见不鲜，而老年人心源性哮喘误诊的情况更为突出。现将我院1995年6月～1998年6月收治的误诊病例作一分析。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　我院3年来共收治52例心源性哮喘，其中16例误诊，误诊率30.8%。16例中男10例，女6例；年龄60～86岁，平均70.5岁。误诊时间最长1年半，最短6天。

　　1.2　原发病　16例均经X线胸片、心电图、超声心动图及彩色多普勒、血气分析等辅助检查，结合病史、症状与体征，最后确诊疾病为：肺心病全心衰3例(符合1980年全国第三次肺心病专业组会议修订的“慢性肺心病诊断标准”)；冠心病6例，其中陈旧性心肌梗死4例，伴心房颤动、室性早搏等心律失常3例，伴陈旧性脑梗死2例；高血压性心脏病4例；风湿性心脏病(风心病)2例；扩张性心肌病1例。上述病例均符合戴瑞鸿主编的《内科疾病诊断标准》所制订的诊断标准。

　　1.3　误诊疾病　误诊为急性支气管炎或支气管肺炎6例，支气管哮喘、肺心病合并肺部感染各4例，喘息型慢性支气管炎2例。

　　2　讨　论

　　2.1　误诊原因分析

　　2.1.1　误诊为支气管哮喘4例　左心衰者心源性哮喘发作时程度可轻可重，轻者起病并不凶险，无重度哮喘及发绀，病人可下床活动，伴少量粘痰，两肺可闻及水泡音及哮鸣音，与内源性支气管哮喘极其相似，一时难以鉴别。

　　2.1.2　误诊为急性支气管炎或支气管肺炎6例　心源性哮喘多于夜间发作，而病人就诊多于白天，就诊时症状已缓解或消失，仅有轻度咳嗽或少量咳痰，且老年病人机体对炎症反应差，多无发热症状，故极易误诊为呼吸道急性炎症。

　　2.1.3　误诊为肺心病合并肺部感染4例　肺心病在病程中常合并肺部感染，且肺心病主要表现为右心衰竭，其表现为乏力、纳差及肝淤血、颈静脉充盈、下肢水肿等。但肺心病长期发展必然引起左心衰竭，起病较隐袭，咳嗽、咳痰、气喘等症状逐渐加重，伴肺部罗音，与既往“肺心病合并肺部感染”极相似，往往以原诊断先入为主，而不考虑肺心病并发左心衰。

　　2.1.4　误诊为喘息性慢性支气管炎2例　有些老年心脏病者，心功能长期处于衰竭的边缘，心衰症状反复出现，尤其在季节变换时，易发生呼吸道感染，而诱发心衰，出现咳嗽、咳痰、喘憋，给予抗生素及充分休息后，呼吸道炎症消失，心脏负荷减轻，心功能逐渐改善，上述症状逐渐消失。如此反复发作，便给人以慢性支气管炎的印象，形成了喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿的错觉。

　　2.2　预防误诊的对策

　　2.2.1　详细询问病史　对于60岁以上咳嗽、咳痰、呼吸困难的病人，应先想到心脏病，仔细询问冠心病等相关病史，并追问哮喘发作的诱因、持续时间、程度及缓解方式，若于夜间睡眠时发作，坐起后缓解，即支持“心源性哮喘”的诊断；若哮喘持续存在，与体位无关，则可基本排除。

　　2.2.2　仔细查体　对于老龄病人不能满足于肺部罗音而诊断为肺部感染，心源性哮喘时肺部罗音存在于双肺底部，且多伴心界扩大、心率增快，或有心律失常、心脏杂音等体征。

　　2.2.3　做必要辅助检查　①左心衰时，X线片多表现为心影增大，心胸比例大于0.5，两肺下野透亮度减低，肺门呈蝴蝶状，可有少量胸腔积液；而肺部感染多有片状阴影及肺纹理增重。②心电图：左心衰者可表现为左室肥厚、劳损，可有心律失常、心肌缺血等；而哮喘多无此改变。③超声心动图及彩色多普勒：可显示左室壁厚度、左室腔内径及其射血分数，以估计心功能，并可观察到瓣膜反流，这些指标的改变有助于左心衰的诊断。④试验性治疗：对于顽固性呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，抗生素治疗无效者，可给予强心、利尿、扩血管等改善心功能的药物治疗，若症状逐渐好转，可能为左心衰所致，需进一步寻找病因。

(收稿时间1999-01-18　修回时间1999-05-26)