对功能性便秘诊治的一些意见

大肠肛门病外科杂志 2001年第2期第7卷

第三军医大学坪医院野战外科研究所，400042　张胜本

关键词：肛肠病

　　摘要：从80年代中期肛肠党办在全国掀起了一片对功能性便秘研究与治疗的热潮，把我们引入了一个治疗研究肛肠疾病的一个新领域。但实践过程中其效果并不十分满意，使我们认识到单靠某几个手术来解决功能性便秘是不可能的，随后从80年代末到90年代初，本类疾病的治疗研究处于一低潮，实践证明还是要靠搞清其发病原因与其发生的病理生理机制后，其治疗才能有所遵循。

　　便秘是一个症状，除了因某些疾病和药物并发的便秘外，功能性便秘分为三类：①出口型便秘；②传输型便秘；③混合型便秘。

　　出口型便秘从病因分为二类：一为痉挛性便秘，其原因为盆底某些肌肉的痉挛所引起，如耻骨直肠肌的痉挛或挛缩，盆底肌痉挛，内括约肌的肥厚和痉挛或超短型巨结肠等。治疗比较棘手，应先行反馈治疗，全目前国内拥有此项设备的单位者较少，往往只能以某些解痉剂局部应用，收效较少，对耻骨直肠肌挛缩，伴局部增厚的疤痕及感染而挛缩者，应作耻骨直肠肌后侧切除，但应保留外括鸡肌以防失禁，对内括约肌性狭窄及超短型巨结肠可分别作内括约肌后侧切除及后侧直肠肌切除术。

　　二为松弛型便秘，也称脱垂型病变，主要同盆底肌肉松弛及盆底器官的脱垂所引起，包括有直肠内脱垂，直肠前膨出，直肠孤立性溃疡综合征等肠内病变。经过我们临床多年的实践和先后采用排粪造影结合盆腔造影及膀胱阴道盆底直肠四重造影，以及手术的发现等证明：松弛性便秘除了直肠粘膜内脱垂等上述直肠内的原因之外，还有直肠全层壁脱垂，并可因盆底腹膜脱垂形成的盆底疝及盆底器官移位（子宫脱垂及后屈，膀胱及尿道脱垂如膀胱阴道前膨出），也是排便困难的重要原因，盆底疝本处仅指由Douglas窝加深形成的潜在疝囊及有内容的肠疝及子宫疝，并有进一步加深的盆底的阴道后壁疝，直肠壁内疝和经直肠阴道隔的会阴皮下疝等，而所有这些属于盆底脱垂或某部脱垂性病变，而所有这些都可能伴便秘及直肠前膨出或孤立性直肠溃疡，这类病变男性较少，而女性则甚多，约1∶7，其原因多是在会阴分娩造成的会阴损伤的基础上，又长期用力挣便的结果，这情况出现除了有梗阻性排便困难的表现之外，还可表现为“腹泻”，有重复排便及大便带粘液症状。并都有不同程度的坠胀与骶尾部胀痛，并且大多以此为主症主诊。

　　以上这些情况的处置，应为克服这种“脱垂”所产生的症状，大多数能以胸膝位下的肛提肌锻练，改变大便时挣便的习惯，及中药对症治疗等，可使病人症状大为好转，经此治疗无效的直肠粘膜内脱垂，可用硬化剂注射治疗或直肠粘膜纵行缝合术处置，直肠前膨出则可经直肠或阴道作直肠阴道隔的修复，对有直肠全层内脱垂伴有各类盆底疝及子宫脱垂并向后称位压迫直肠，引起排便障碍者则应采用剖腹手术。手术包括直肠适当的悬吊固定，子宫固定及后位的纠正手术，并同时缝合修补盆底的疝囊使盆底腹膜适当的抬高，直肠固定提高后乙状结肠就造成冗长的乙状结肠切除，手术才能得到较好的效果，对此我们曾有多篇文章介绍，值得注意的是全层直肠内脱垂的患者，往往同时又伴有直肠粘膜层的脱垂，若不同时处理，往往就是剖腹手术效果不良的原因。因此在全层直肠套叠剖腹手术之后，还要同时作直肠粘膜的纵行缝合术或直肠粘膜下的硬化剂注射。此外若有直肠前膨出者，也要同时纠正。因此便秘的处理决非某一个手术就能完全解决，而是一个综合性的手术措施，并且这些手术不可能将已松弛拉长的肛提肌及神经缩短恢复，所以术后恢复性的提肌收缩锻练，防止用力挣便等仍然是很重要的，孤立性直肠溃疡为直肠粘膜脱垂的先端嵌顿挤压而形成，只要纠正了内脱垂，粘膜不再嵌顿就可自愈。

　　即使经如上处理有时效果仍然十分满意，这可能与手术干挠了术后各类排便反射的恢复有关，具体机制还有待进一步的研究。

　　慢传输型便秘：慢性输注便秘是指患者无排便欲望与要求。7～14d后往往靠刺激性泻剂才能排便，因不能排便而不能进食，上腹胀满，腹胀，消瘦十分痛苦。多数均有分娩后排便困难历史，也有从小就发病者，都有长期应用各类刺激性泻剂之历史，并且用量愈来愈大最终完全丧失作用。病人的消化道传输试验有结肠传输减慢，排粪造影与盆腔造影结合往往能发现：有直肠全层脱垂并伴有各类盆底疝及子宫脱垂及移位，以及盆底脱垂等，对全消化道传输慢及结肠传输慢早期，可试用菌群调节制剂，窖性泻剂及不含刺激泻剂的中药制药，停止应用含蒽昆类物质的刺激性泻剂如大黄，泻叶，麻丸，酚酞等，也可以用灌肠治疗，对非手术治疗无效的结肠型慢传输性便秘，可采用将结肠传输减慢的肠段切除治疗，通常多采用左半结肠或全结肠切除，大多数都需要全结肠切除术，这实际上是一对症治疗，切除肠段一般病理检查均属于正常，但啫银染色及电镜则可发现肠神经节细胞变性，减少，消失，雪旺氏细胞增生，神经轴索内神经细丝排列紊乱，缠结，神经细胞触突变化，膨体消失，间质细胞紊乱以及凋亡小体出现等，一系列神经系统凋亡变化，这些变化与我们应用大黄饲养大鼠所产生的“泻剂结肠”动物模型，其大肠肌间神经系统所产生的变化十分相似。因此说明含蒽昆的大黄，在慢传输便秘的发生中有意义。也说明我们切除结肠的治疗是合理的，也是不得已的，我们还发现多数慢传输便秘都伴有出口梗阻性便秘，属于混合型，腹腔手术中在盆腔有出口型便秘相似的发现，必须纠正盆腔内出口型便秘的变化（如上所述），若不处理则效果不佳。我们体会慢性传输便秘的手术治疗效果都较理想，病人恢复十分满意。