利声显经静脉心肌声学造影评价冠心病再灌注治疗的价值

中华超声影像学杂志 2000年第4期第16卷 临床研究

作者：赵静　张运　张薇　季晓平　张梅　李继福　陈玉国　钟明　李秀昌　张园园

单位：250012　济南，山东医科大学附属医院心内科

关键词：超声心动描记术；造影剂；冠状动脉疾病；心肌再灌注

　　【摘要】　目的　探讨利声显经静脉心肌声学造影（MCE）在冠心病再灌注治疗疗效评价中的价值。方法　在9例行溶栓治疗（Ⅰ组）、10例行经皮冠脉成形术和冠脉内支架植入术（Ⅱ组）以及6例行冠脉旁路移植术(Ⅲ组)共25例冠心病患者中分别于治疗前后行MCE检查，分析利声显输注和递增触发时的心肌多普勒信号并描绘时间-强度曲线，测量平台期心肌显影强度A、曲线上升平均斜率β以 及A·β乘积在治疗前后的变化。结果　Ⅰ组溶栓后A、β及A·β值均显著增加（P＜0.05～0.01）；Ⅱ组术后β值显著增加（P＜0.05），但A及A·β乘积无明显改变；Ⅲ组术后β及A·β乘积均显著增加（P＜0.05），但A值变化未达统计学意义。结论　MCE为评价冠心病再灌注治疗疗效提供了简便、安全和可靠的新途径。

Assessment of reperfusion therapy in patients with coronary artery disease by myocardial contrast echocardiography using intravenously infused Levovist

ZHAO Jing, ZHANG Yun, ZHANG Wei, et al

　　（Department of Cardiology， Affiliated Hospital，Shandong Medical University, Ji′nan 250012, China）

　　【Abstract】　Objective　To study the reliability of myocardial contrast echocardiography (MCE) in assessing the therapeutic effects of reperfusion therapy in patients with coronary artery disease using intravenously infused Levovist. Methods　MCE was performed before and after reperfusion therapy in a total of 25 patients including 9 cases receiving thrombolytic therapy (group Ⅰ), 10 cases undergoing coronary angioplasty and stenting (group Ⅱ) and 6 cases undergoing coronary bypass grafting (group Ⅲ). The power Doppler signals of the myocardial segments were analysed and the time-amplitude curves were plotted during Levovist infusion and incremental triggering. The maximal amplitude score (A) , the mean ascending slope of the curve(β) and the product of A·β were measured. Results　There was a significant increase in A、β and A·β in group Ⅰ after thrombolysis（P＜0.05～0.01）,β did (P＜0.05) while A and A·β did not increase significantly in group Ⅱ after coronary intervention, and a significant increase in β and A·β(P＜0.05) was found in group Ⅲ after operation. Conclusions　MCE offers a simple and reliable approach to the non-invasive assessment of reperfusion therapy in patients with coronary artery disease.

　　【Key words】　Echocardiography；Contrast meadia；Coronary disease; Myocardial reperfusion

　　在溶栓治疗、经皮冠脉成形术（PTCA）、冠脉内支架植入术、冠脉旁路移植术(CABG)等冠心病再灌注治疗措施前后，选择性冠脉造影是评价疗效最常用的技术。然而，冠脉造影术仅能显示心外膜下的冠状动脉而无法观察毛细血管水平的心肌灌注。我们晚近的研究表明，应用综合显像技术和静脉输注法，利声显心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）可清晰显示正常和异常的心肌灌注^［1］，但能否应用这一技术评价冠心病再灌注治疗的疗效尚不明了。因此，本研究在25例冠心病患者于再灌注治疗前后进行了MCE检查，以探讨这一新技术在评价再灌注治疗疗效中的价值。

　　资 料 与 方 法

　　一、研究对象

　　随机选择25例行再灌注治疗的冠心病患者，男20例，女5例，年龄37～77岁，平均(59.0±8.86)岁，分为以下3组：

　　1.溶栓治疗组(Ⅰ组)：包括9例急性心肌梗死的患者，男7例，女2例。梗死部位：前间壁3例，前壁4例，下壁2例。所有患者均在胸痛发作6 h内开始溶栓，2例给予链激酶150万U，另7例给予重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)50～100 mg进行溶栓治疗。

　　2.PTCA及支架植入治疗组（Ⅱ组)：共10例，男7例，女3例, 其中急性心肌梗死4例，陈旧性心肌梗死4例，劳力型心绞痛2例， 冠脉造影示单支血管病变6例, 双支病变4例, 均行PTCA及支架植入术。

　　3.CABG治疗组（Ⅲ组）：共6例，均为男性, 其中陈旧性心肌梗死3例，劳力型心绞痛3例，均为三支血管病变，术中行左胸廓内动脉-前降支吻合及大隐静脉-后降支-钝缘支或对角支序贯吻合。

　　二、研究方法

　　1.使用仪器: 采用美国惠普公司SONOS 5500超声显像仪，探头频率 2.0～4.0 MHz,该机具有触发显像、谐波显像、能量多普勒显像、融合显像等多种功能。造影剂输注采用美国3M公司AVI600型微量输液泵，最大注射速度为 1.6 ml/min。

　　2.输注方法：造影剂为德国先灵公司生产的利声显(SHU508A)，该制剂为棕榈酸-半乳糖颗粒，所产生的微泡平均直径 2.7 μm，以注射用水稀释至浓度 400 mg/ml，连续静脉输注，速度 1.5 ml/min，整个输注过程约 4 min。

　　3.显像方法：患者取左侧卧位，连接肢体导联心电图，行常规经胸二维超声心动图检查，然后启动谐波显像、触发显像和能量多普勒显像功能，将探头发射和接收频率调至 1.8/3.6 MHz，触发信号调至心电图T 波终末，脉冲重复频率调至 2.5 kHz，机械指数调至最大，壁滤波、平滑处理、余辉、阈值调至最小，信号压缩调至100%，接收增益调至45%，聚焦区调至二尖瓣环水平。完成上述设置后，由肘前静脉恒速输注利声显，先后取心尖四腔观和两腔观，首先以1∶1心动周期触发，待造影剂在左室腔内达到饱和后依次递增触发心动周期的数目至10∶1，每级触发时记录3幅停帧图像。Ⅰ组于溶栓剂滴毕后30 min、Ⅱ组于术后第5～8 d［平均（6.17±0.98）d］、Ⅲ组于术后第10～30 d［平均（17.0±8.67）d］行第2次MCE检查，两次检查时的仪器设置相同。所有图像均录像储存，供嗣后分析。

　　4.资料分析：参考Porter等人的方法，将左室室壁划分为前间壁、心尖、侧壁及下后壁4个节段^［2］，以能量多普勒的彩色定标对心肌显像的颜色和亮度进行目测评分：1分,心肌节段完全不显影，呈黑色；2分,心肌节段稀疏显影，呈不均匀暗红色；3分,心肌节段部分显影，呈不均匀橘红色；4分,心肌节段大部分显影，呈较均匀橘黄色；5分,心肌节段完全显影，呈均匀亮黄色。以触发间期（60×心动周期触发比率/心率，s）为横坐标，心肌节段显像的目测评分为纵坐标,描划出该节段的显像时间-强度曲线，由曲线求出上升到平台期的心肌显像最大强度A、曲线上升至A的平均斜率β及A与β之积。

　　5.统计学分析：各项测量指标均以±s表示，以配对性t检验对比再灌注治疗前后狭窄或闭塞冠脉供血心肌节段A、β及A·β的变化，P＜0.05有统计学意义。

　　结　　果

　　Ⅰ组患者溶栓治疗前后梗死节段测量指标的变化如表1所示。溶栓前梗死节段几乎均呈完全性灌注缺损即A值近于1（图1A），递增触发时显像记分无明显增加即β值近于0， 因此A·β值亦近于0。溶栓后梗死节段A、β及A·β均显著增加（P＜0.05～0.01）, 其中7例患者（78%）的梗死节段呈完全性灌注即显像记分为5分（图1B），这些患者均出现胸痛缓解和心电图梗塞区导联ST段回降＞50%, 部分患者出现加速性室性自主节律，表明溶栓成功；1例前间壁梗死患者溶栓后室间隔显像记分仍为2分，持续胸痛不缓解，心电图ST段轻度回降后又复升，急症冠脉造影示左前降支次全闭塞，立即行补救性PTCA和支架植入术，患者恢复良好；另1例前壁梗死患者溶栓后室间隔及心尖部显像记分仍为1分，提示左前降支闭塞，后经冠脉造影证实。

　　Ⅱ组中行介入治疗的冠状动脉包括左前降支6例，左回旋支1例，右冠状动脉2例，左前降支+右冠状动脉1例。这些动脉供血心肌节段术前和术后测量指标的变化如表1所示。术后β值较术前显著增加（P＜0.05），A及A·β测值术后虽有所增加，但未达到统计学意义。

　　Ⅲ组中行旁路移植冠脉供血节段术前和术后测量指标的变化如表1所示。术后β及A·β值较术前显著增加（P＜0.05），A值术后亦有所增加（图2），但未达到统计学意义。

表1　三组患者再灌注治疗前后心肌声学造影测值的变化(±s)

　　注:与溶栓前比较,#P＜0.05,*P＜0.01

　　讨　　论

　　1992年，日本学者Ito等^［3］应用冠脉内注射声学造影剂的方法，发现在PTCA后冠脉再通的急性前壁心肌梗死患者，存在心肌灌注缺损即“无再流”现象。这一研究首次揭示了再灌注治疗后冠脉血流与心肌灌注之间的差异，证明了心肌声学造影对于评价再灌注治疗的重要价值。然而，这一研究所采用的声学造影方法有创伤性，难以普遍应用。近年来新型超声显像技术和穿肺造影剂的问世，为经静脉心肌声学造影的临床应用开辟了新的途径。本研究采用综合显像技术和连续静脉输注的方法，在所有患者中取得了满意的心肌显像效果。由于这一方法安全无创，可在床旁检查，可在短期内重复进行，图像空间分辨力高，故较放射性核素心肌显像具有更大的优越性。

图1A　急性前壁心肌梗死患者溶栓治疗前心尖四腔观，示室间隔和左室侧壁中上部呈完全性灌注缺损，心电图ST段上抬;1B　同一患者溶栓后心尖四腔观，示室间隔和侧壁灌注缺损完全消失，ST段明显回降

图2A　三支血管病变患者冠脉旁路移植术前心尖四腔观，示室间隔中上部和左室侧壁呈完全性灌注缺损;2B　同一患者术后心尖四腔观，示室间隔、心尖和侧壁中下部灌注显著改善

　　在本研究中，我们采用了高能量发射和递增触发显像，每次触发时超声束将破坏心肌微血管内的微泡^［4］，触发间期越长，微血管内充盈的微泡就越多，当触发间期足够长以至于微泡达到最大充盈状态时，心肌显像强度达到平台，其最大记分A可代表心肌微血管横截面积或心肌血容量（myocardial blood volume, MBV），在不同的触发间期内微泡的平均充盈速率β代表了心肌血流的平均速度，A·β之积则代表了心肌血流量（myocardial blood flow, MBF）^［5］，因而应用这些指标可对心肌灌注进行定量评价。

　　本研究结果显示，急性梗死节段几乎均呈完全性灌注缺损且不随触发间期而变化，溶栓成功后心肌灌注显著改善，而溶栓失败或冠脉再闭的患者仍有严重的灌注缺损，表明MCE对于评价溶栓疗效具有可靠的价值。鉴于冠脉造影无法检出“无再流”现象，而临床表现、心电图和心肌酶学对于判断溶栓疗效价值有限，MCE提供了床旁评价溶栓疗效的新途径。在Ⅱ组患者中，介入治疗后β值增大，表明缺血区心肌血流速度加快，但A值和A·β之积无显著增加，其原因可能为：①样本较小；②术前缺血区已建立侧支循环；③狭窄冠脉支配节段存活心肌较少^［6］；④冠脉血流与心肌灌注之间的差异，近年发现术后TIMI 3级血流的患者约20%存在“无再流”或“低再流”现象^［7］。在Ⅲ组患者中，术后β值和A·β之积均显著增大，但A值的增加未达到统计学意义， 提示多支冠脉吻合可更有效地增加冠脉血流量，挽救更多的存活心肌^［8］。

　　本方法主要限制性包括：①左室侧壁和前壁存在回声衰减，故这些节段的显像效果较差；②能量多普勒显像尚无定量分析软件， 故本研究采取了半定量分析的方法。随着设备水平的提高，这些限制性将被克服。

　　基于以上结果,我们认为,本研究提出的MCE显像方法为冠心病再灌注治疗的疗效评价提供了简便、安全、可靠的新途径，具有广阔的临床应用前景。然而，这些初步的结果尚有待于更多的研究加以验证。

　　参　考　文　献

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　　2，Porter TR, Li S, Oster R, et al. The clinical implications of no reflow demonstrated with intravenous perfluorocarbon containing microbubbles following restoration of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 3 flow in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1998,82:1173-1177.

　　3，Ito H, Tomooka T, Sakai N, et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis: a predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation, 1992, 85:1699-1705.

　　4，Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S, et al. Quantification of myocardial blood flow using ultrasound-induced destruction of microbubbles administered as a contrast venous infusion. Circulation, 1998, 98:473-483.

　　5，Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S, et al. Basis for detection of stenosis using venous administration of microbubbles during myocardial contrast echocardiography：bolus or continuous infusion? J Am Coll Cardiol, 1998,32:252-260.

　　6，Ragosta M, Gamarano G, Kaul S, et al. Microvascular integrity indicates myocellular viability in patients with recent myocardial infarction：new insights using myocardial contrast echocardiography. Circulation, 1994, 89:2562-2569.

　　7，Kaul S. Assessing the myocardium after attempted reperfusion: should we bother? Circulation, 1998, 98:625-627.

　　8，Meza MF, Ramee S, Collins T, et al. Knowledge of perfusion and contractile reserve improves the predictive value of recovery of regional myocardial function postrevascularization: a study using the combination of myocardial contrast echocardiography and dobutamine echocardiography. Circulation, 1997, 96:3459-3465.

收稿日期:2000-03-07