经食管超声检测主动脉粥样斑块对冠心病的预测价值

中华超声影像学杂志 1998年第3期第7卷 临床研究

作者：赵云　朱文玲　倪超　曾勇　郭丽琳　方理刚

单位：100730　中国医学科学院北京协和医院心内科

关键词：经食管超声心动描记术；主动脉粥样斑块；冠心病

　　摘　要　为探讨主动脉粥样斑块对冠心病的预测价值， 对冠状动脉造影确定的正常组(13例)与冠心病组(37例)共50例行经食管超声(TEE)检查其胸主动脉， 内膜病变根据增厚程度分为Ⅰ～Ⅳ级， 其中Ⅲ、Ⅳ级定为内膜斑块。 结果表明主动脉粥样斑块对狭窄性冠状动脉病变预测的敏感性和阳性预测值为91.9%； 特异性和阴性预测值均为76.9%。 因此， TEE检测胸主动脉粥样硬化可以作为评价冠状动脉粥样硬化病变及其程度的一个窗口。

　　Atherosclerotic Aortic Plaque Detected by Transesophageal Echocardiography Predicts Coronary Artery Disease　Zhao Yun, Zhu Wenling, Ni Chao, et al. Peking Union Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences

　　Abstract The purpose of this investigation is to evaluate the predictive value of aortic atherosclerotic plaque for coronary artery disease (CAD). Transesophageal echocardiography(TEE) and coronary angiography were performed in the 50 cases. Coronary angiography demonstrated coronary stenosis ≥50% in 37 cases and normal in 13 cases. The intimal changes in thoracic aorta are classified intoⅠ-Ⅳgrade and Ⅲ, Ⅳgrade are defined as atherosclerotic plaque, which was observed in 34 cases in group CAD and in 3 cases in normal group. The sensitivity and specificity of aortic plaque for CAD was 91.9% and 76.9% respectively. The accuracy was 88%. The 80 percent of cases had aortic plaque in patients with single-vessel disease, 92 percent in two-vessel disease and 100 percent in three-vessel disease. Conclusion: TEE of thoracic aorta detecting atherosclerotic plaque is valuable for predicting coronary artery disease.

　　Key words transesophageal echocardiography atherosclerotic aortic plaque coronary artery disease

　　过去的研究证实了颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间的密切关系^［1，2］。 近来也有人把胸主动脉粥样硬化作为冠心病的一个危险因素^［3］。 本文着重研究经食管超声(TEE)检测胸主动脉粥样硬化斑块对冠状动脉病变的预测价值。

资 料 及 方 法

　　一、 临床资料

　　本文收集了北京协和医院1995年8月至1996年4月间行冠状动脉造影的住院病人50例， 男36例， 女14例， 年龄43～75岁(平均56.8±6.3岁)。 其基本临床特征见表1， 以冠心病家族史、 高血压、 糖尿病、 高脂血症及吸烟作为危险因素。 病人因心梗后(n=28)、 胸痛(n=10)及心绞痛(n=12)而行冠状动脉造影检查， 全部病人于造影前后二周内行TEE检查。 严重心律失常、 左心衰竭不能平卧或心绞痛发作频繁者除外。

　　二、 冠状动脉造影

　　冠脉造影使用SIEMENS心血管检查系统完成。动脉造影电影由2名不知道TEE检查结果的心内科及放射科医生共同评价， 以冠脉左主干、 前降支、 左旋支及右冠中任一支内径变窄≥50%判定为狭窄性病变， 并按照CASS^［4］阐述的标准归纳为1、2或3支血管病变。

　　三、 经食管超声

　　超声检查使用HP-2500型超声诊断仪， 2～2.5 MHz相控阵体表探头及5 MHz多平面食管探头。 该项检查预先均征得患者的同意。 TEE检查前患者含服2%的卡因溶液5ml作咽喉部表面麻醉， 约5分钟后取左侧卧位插入食管探头。 TEE常规心脏检查及升主动脉检查后， 缓慢推进探头至胃内， 向后旋转180度获得主动脉图像， 后退探头至膈上处(大约40cm)， 依次后退检查降主动脉D4～D1段(图1， 每段5cm)， 最后检查主动脉弓部， 检查完毕退出探头。 整个过程大约需10分钟。 全部检查图像记录在Super-VHS录像带上。

图1　胸主动脉分段示意图　AA升主动脉；AOA主动脉弓；D2～D4降主动脉

　　TEE图像分析， 使用超声图像处理仪逐帧回放， 详细观察胸主动脉各段内膜， 选择病变最明显处测量内中膜厚度(IMT)， 计算图1中六段内膜的总平均厚度(MIMT)。 同时根据表2中的标准把内膜改变分为Ⅰ～Ⅳ级^［3，5］， 其中Ⅲ、Ⅳ级为粥样斑块(图2)。

　　四、 统计学处理

　　486-PC机及Excel、SPSS统计软件用于统计分析。 各项参数以x±s表示， t检验、 χ²检验及方差分析， P值＜0.05有统计学意义。 冠脉造影结果及相应TEE检查资料被编成2×2列联表以计算敏感性、 特异性、 阳性和阴性预测值及准确性。

图2　主动脉内膜病变，1～4象限分别为Ⅰ～Ⅳ级

　　五、 重复性检验

　　连续13例资料由同一观察者不同时间和不同观察者判定的内膜改变分级无差异， MIMT值变异性分别为4.02%和6.10%， 重复性检验满意。

结　　果

　　一、 主动脉斑块与冠状动脉病变

　　50例中冠脉造影示13例正常， 37例有冠状动脉狭窄(CAD)， 其中1支血管病变10例， 2支病变13例， 3支病变14例。 TEE检查， CAD组中34例(91.9%)有胸主动脉粥样斑块， 3例无斑块， 正常组中3例(23.1%)有斑块， 10例无斑块， 两组之间有显著性差异(P值＜0.01)。 本研究中主动脉粥样斑块预示CAD的敏感性为91.9%， 特异性为76.9%， 阳性和阴性预测值分别为91.9%和76.9%， 其准确性为88%。 并且， 其预测能力随CAD病变血管数的增加而增强(表3)。

　　二、 主动脉斑块与冠脉病变的严重性

　　正常组13例中3例有主动脉粥样斑块， 占23.1%， 10例1支病变中8例有斑块， 占80%； 13例2支病变中12例有斑块， 占92%； 而所有14例3支病变者均有斑块(表4)。 MIMT值除正常组与病变组有明显差异外， 2及3支病变与1支病变组之间也分别存在显著性差异(表1)。

表1　 基 本 临 床 资 料 及 MIMT 值

　　注　资料以均值±标准差或%表示； *表示与正常组比较P值＜0.01；#表示与1支病变比较P值＜0.01； MIMT为平均内中膜厚度

表2　TEE对主动脉内膜改变分级

表3　主动脉斑块对冠心病的预测值(%)

表4主动脉粥样斑块与冠心病程度

讨　　论

　　过去， 人们对动脉粥样硬化形成的胸主动粥样斑块的评价主要依靠X光片， 其敏感性很低^［6，7］。 体表超声也因肺气影响使胸主动脉的成像质量很差， 基本不能获得内膜改变的信息。 TEE借助食管与主动脉的毗邻关系， 用高频探头获得了高质量的图像， 它不仅可以发现斑块， 而且对斑块的形态、 构成及活动性均能作出准确评价， 已被广泛应用于胸主动脉粥样硬化病变的临床检查及研究之中^［8，9］。

　　导致冠心病的冠状动脉粥样硬化病变不是孤立的， 它与主动脉粥样硬化均是全身大中型动脉整体病变的一部分， 二者之间有着共同的病理基础。 本组研究表明，TEE 发现的主动脉粥样斑块预测CAD的敏感性和阳性预测值较高， 均为91.9%， 与Fazio等^［3］的结果相似， 反映了主动脉斑块与CAD之间的内在联系， 符合粥样硬化病变是由主动脉逐渐向其分支蔓延的病理过程^{［10，11］}。 本组资料中主动脉斑块预测CAD的特异性和阴性预测值均为76.9%， 低于Fazio等^［3］与Tribouilloy等^［5］的研究结果， 可能是因为本组资料均为CAD高危人群， 其构成不同于其它研究组， 且正常组病例偏少所致。 另外， 糖尿病、 高血脂等冠心病高危因素也可导致动脉粥样硬化， 可能是本文中特异性偏低的原因之一。

　　表4资料显示正常组与病变组之间主动脉斑块有明显差别； 并且， 冠状动脉由0至3支病变， 其胸主动脉斑块的比例逐渐增加， 三支血管病变者100%均有胸主动脉斑块。 表1资料显示正常组与病变组之间MIMT值有显著差异， 病变组明显大于正常组(P值＜0.01)， 并且2、3病变组明显大于1支病变组(P值＜0.01)。 两种资料均说明主动脉斑块随CAD病变的严重程度而加重， 因此， 通过检测主动脉斑块可以了解CAD病变程度。

参　考　文　献

　　1Wofford JL, Kahl FR, Howard GR, et al. Relation of extent of extracranial carotid artery atherosclerosis as measured by B-mode ultrasound to the extent of coronary atherosclerosis. Arteriosclero and Thrombosis, 1991，11∶1786.

　　2Craven TE, Byn JE, Espeland MA, et al. Evaluation of the associations between carotid artery atherosclerosis and coronary artery stenosis. Circulation. 1990,82∶1230.

　　3Fazio GP, Redberg RF, Winslow T, et al. Transesophageal echocardiographically detected atherosclerotic aortic plaque is a marker for coronary artery disease. JACC, 1993,21∶144.

　　4Principal investigators of CASS and their associates. National Heart, Lung,and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study. Circulation, 1981,63(suppl I)I∶14.

　　5Tribouilloy C, Shen WF, Peltier M, et al. Noninvasive prediction of coronary artery disease by transesophageal echocardiographic detection of thoracic aortic plaque in valvular heart disease. Am J Cardiol, 1994,74∶258.

　　6Jacqueline C, Witteman M, Kannel WB, et al. Aortic calcified plaques and cardiovascular disease. Am J Cardiol, 1990,66∶1060.

　　7Hyman JB, Epstein FH. A study of the correlation between roentgenographic and postmortem calcification of the aorta. Am Heart J, 1954,47∶540.

　　8Nishino M, Masugata H, Yamada Y, et al. Evaluation of thoracic aortic atherosclerosis by transesophageal echocardiography. Am Heart J, 1994,127∶336.

　　9Matsuzaki M, Ono S, Tomochika Y, et al. Advances in transesophageal echocardiography for the evaluation of atherosclerotic lesions in thoracic aorta. Jpn Circ J, 1992,56∶592.

　　10Bogren HG, Mohiaddin RH, Klipstein RK, et al. The function of the aorta in ischemic heart disease: magnetic resonance and angiographic study of aortic compliance and blood flow patterns. Am Heart J, 1989,118∶234.

　　11Freedman DS, Newman WP, Tracy RE, et al. Black-white difference in aortic fatty streaks in adolescence and early adulthood. Circulation, 1988,77∶856.

　　本文受中华医学基金资助

　　(收稿 1996-06-25　修回 1997-01-03)