心尖肥厚型心肌病10例误诊为冠心病临床分析

临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 循环系疾病误诊误治专栏

作者：林宪如　郭新贵　张七一　王　旭　王晏平　赵新闻

单位：山东省青岛市市立医院［266011］

关键词：心肌病，肥大性/诊断；误诊；冠状动脉硬化/诊断；心脏病/诊断；心内膜下心肌梗死/诊断

　　Key words　Cardiomyopathy,hypertrophic/diagnosis　Diagnostic errors　Coronary atherosclerosis/diagnosis　Heart diseases/diagnosis　Subendocardial Myocardial infarction/diagnosis

　　胸前导联巨大倒置T波已被公认为心尖肥厚型心肌病的特征性心电图改变，但临床上常因忽视这一表现而将病人误诊为冠心病，甚或急性心内膜下心肌梗死。我院1995年1月～1999年3月共收治心尖肥厚型心肌病16例，其中长期误诊为冠心病10例，误诊率62.5%(10/16)，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组10例，男8例，女2例；年龄31～67岁，平均43.8±9.7岁。均经彩色多普勒超声心动图确认诊断，其中3例行冠状动脉造影均未见冠状动脉异常，与同期行冠状动脉造影的正常人相比，冠状动脉内径更为粗大。心电图均表现为胸前导联T波倒置，以V_3～5导联T波倒置较深，降、升支对称呈所谓“冠状T波”，长期存在而无演变，其中6例伴有左室增大表现(Sv₁+Rv₅＞4.0 mv)，2例发生过阵发性心房纤颤，1例有过频发室性早搏，1例长期窦性心动过缓并间断出现Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞；10例病人均有不同程度胸闷、憋气、气短及心悸，其中3例仅于活动后出现症状，休息时无任何不适，5例有不典型胸痛(1例于活动时胸痛反而消失)，1例发生过晕厥。

　　1.2　误诊情况　误诊为“冠心病”年限0.5～6年，其中6例初次就诊时均被误诊为“急性心内膜下心肌梗死”被留住急诊观察室3～20天；前述5例不典型胸痛者均被误诊为“心绞痛”。误诊医院：省级医院1例，地(市)级医院4例，区(县)级医院5例。

　　2　讨论

　　心尖肥厚型心肌病的诊断并不难，临床疑诊者，只要经超声心动图观察并测量心尖部厚度即可确诊^［1］。但在临床实际工作中，由于忽视了“心尖肥厚型”这一特殊类型心肌病的存在，故造成许多病例误诊或长期得不到正确有效的治疗。本组误诊原因：

　　2.1　思路狭窄　长期以来，人们已习惯地接受了“冠状T波”的概念，并将其视为冠心病心肌缺血的特征性表现^［2］，因而，对于像心尖肥厚型心肌病这样胸前导联T波广泛而深倒的病例，即使临床特点与冠心病不符，有些临床医师也并不去思考存在其他诊断的可能性，而是不假思索地主观臆断为“冠脉供血不足”甚或“心内膜下心肌梗死”。

　　2.2　未把握冠心病的本质及临床特点　冠心病实质是氧供需不平衡及由此引起的相应症状，静息状态下病人多无明显不适^［3］；肥厚型心肌病者，由于心肌数量的增加，虽也可出现氧供需不平衡而引起相应症状，但由于冠状动脉的长期代偿性扩张，致使其缺血症状不如冠心病突出和明显。本组多数病人临床症状及胸痛并不典型，甚至有1例于活动后反觉胸痛不适缓解，此表现明显与冠心病相左。如果考虑诊断时未重视病人的上述症状特点或是撇开了具体的临床表现，单纯根据心电图断然诊断为冠心病，由此造成误诊误治实属必然。在少数情况下，冠心病与心尖肥厚型心肌病也可并存于同一病人，有条件时应尽可能行冠脉造影，以进一步除外同时存在的冠脉粥样硬化性病变。

　　2.3　对心尖肥厚型心肌病缺乏认识与警惕　心尖肥厚型心肌病是由Sakamoto及Yamaguchi等人于70年代中晚期首先报告的，此病主要见于日本人，欧美国家少见，国内近年来屡有报道。此病症状不重，可有非特异性胸部不适，预后较好，主要表现为心电图胸导联，尤其是心尖部导联T波深倒置，心脏造影时在心室舒张晚期呈扑克牌的“黑桃”状^［2］，B超可以确立诊断。如果对这一疾患缺乏认识，临床上遇到以上表现的病例时，就不会有足够的警惕性，漏诊或误诊也就在所难免。另外，目前大多数心脏超声检查人员通常只注意测量室间隔及左室后壁厚度，心尖部测量尚未列入常规，本文中曾有3例在初次行B超检查时未发现异常，而经临床医师特别提示后，第2次加测心尖部厚度方确诊。作者认为，对于心电图胸导联T波广泛而深倒置，尤其是年龄偏小且症状不符合典型冠心病时，应格外注意测量心尖部厚度，以便尽早正确诊断，减少误诊。

　　参考文献

　　1　王安才，沈伟利，纪勤炯，等.心尖肥厚型心肌病1例报告.中国高血压杂志，1994，2(1)：62

　　2　何秉贤.专家笔谈.中国高血压杂志，1994，2(1)：64

　　3　陈纪林.冠心病、心绞痛.见：陈在嘉，徐义枢，孔华宇主编.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：264～273

(收稿时间1999-03-29　修回时间1999-08-11)