冠心病治疗费用的多因素分析

　　中国慢性病预防与控制2000年第8卷第2期

杨莉　毛正中　阎正民　孔灵芝　雷正龙

　　摘　要　采用前瞻性调查方法对成都市城区1998年冠心病病人的年治疗费用进行测算，结果表明成都市冠心病病人1998年人均治疗费用8136.21元。同时通过对数线型模型和联立方程组对冠心病的门诊和住院费用进行多因素分析，为慢性病降低费用和防治提供政策性的建议。

　　关键词：冠心病　治疗费用　多因素分析

　　为准确地测算出慢性病治疗的门诊和住院费用，分析慢性病费用增长的原因，为控制慢性病费用增长提供最佳途径和最宜阶段的建议，本研究以危害城市高于农村且被多种干预措施的成本效果研究所证明成本适中^〔1〕的冠心病为代表研究慢性病的治疗费用问题。

　　1　资料的来源和方法

　　1.1　调查对象是在1998年3月15日至4月15日这一时间断面上分层随机抽取的成都市六城区各级医院和社区经确诊的门诊、住院冠心病病人，共230人。

　　1.2　调查时采用统一调查表，调查表包括病人一般社会经济学特征和治疗费用，由调查员定期(每三个月)对调查对象进行家庭访视。调查时间从1998年3月～1999年3月，调查员经严格培训，统一标准；调查表事前经过预试验，问卷信度92%。

　　1.3　本次调查数据全部输入数据库Foxpro 2.5b，并进行软件SPSS 7.5分析处理。

　　2　结果与分析

　　2.1　冠心病治疗费用的测算

　　冠心病的治疗费用包括门诊、住院、自购药、家庭病床、护理等费用。治疗费用的测算有两种方法：一种是从医疗保健机构的记录中收集有关的医疗费用资料；一种是向服务对象，包括病人、家属、单位以及保险部门收集有关医疗保健费用的资料。前者数据可靠，资料集中，耗时耗费较少，但不能反映病人特定疾病所支付的费用总额，只能反映病人每次门诊及住院费用，且病人看病不一定在同一医院，因此，数据难以正确地反映出病人真实的经济负担；后者，可避免上述缺点，但如果根据回忆收集数据，误差往往较大，所以本调查采用前瞻性调查方法从病人处收集资料，费用发生即可记录，有效地减少了误差，确保了资料的及时性、完整性和可靠性。

　　本次调查共收回有效问卷221份，其中男性103人，女性118人。可根据全年治疗费用对冠心病直接经济负担进行初步的估算：成都市冠心病全年平均直接费用为8 136.21元，其中女性为5 796.97元，男性为10 816.13元，年人均门诊次数7.77次，人均门诊费用为1 507.35元；年人均住院次数为1.02次，住院天数是20.28天，人均住院费用6 082.88元。在冠心病治疗费用构成中，主要是住院费用较高，其次是门诊、自购药、家庭病床和护理费用(见表1)。治疗费用的分布呈明显正偏态，取对数后可以近似正态分布^〔2〕（经正态性检验α＞0.05)。2.2　影响冠心病人均治疗费用的多因素分析

　　冠心病治疗费用构成的多方位性决定了医疗费用影响因素复杂性，它不是受到单因素或几个独立因素的共同作用，而是一个多维的错综复杂的作用体。我们进行治疗费用影响因素的深入研究，就是要拨开其表面现象，寻找其内在联系，这对于控制医疗费用上涨，积极探索符合我国国情的预付制度是必要的，同时为控制病种医疗费用的不合理增长提供统计学参考依据。

表1　冠心病例年治疗费用的构成

　　2.2.1　影响门诊费用的多因素分析　门诊费用由于个体差异较大，呈高度的正偏态分布；故对其进行了自然对数转换进行分析，即Y′门诊=LnY门诊，经对数转换后的门诊费用有较好的正态性。影响门诊费用的因素经皮尔逊相关分析和聚类分析筛选后，得到以下几种变量(见表2)。应用多元回归分析对LnY门诊建立模型，该模型的决定系数(R²)为0.495，拟合效果较好。

表2　主要影响因素及赋值方法

　　从表3中可以看出：对门诊费用有明显影响的因素有门诊人次、经济收入、年龄、性别、文化程度、医院级别、家庭支持和医疗费用负担形式。门诊次数越多，经济收入越高、文化程度越高、医院级别较高且享受劳保医疗、家庭支持程度高的男性，其门诊费用就高，反之门诊费用就低。年龄对门诊费用是负影响，这与年龄大的病人门诊利用少而较多使用住院服务有关。

表3　各变量对门诊费用的影响效应

　　2.2.2　影响住院费用的多因素分析　对于影响住院费用的多种因素，如年龄、病情、住院天数等因素，对住院费用的影响程度并不相同，其间存在较明确的递归式系统结构^〔3〕。例如，手术既影响住院天数，又影响住院费用，而住院天数又影响住院费用等。在构建模型LnY=α+βnXn+ε中，变量X(住院天数)与ε不相互独立，违背古典假设COV(X，ε)=0，用一般的线性模型来解释难免增大误差，联立方程组可以解决上述问题^〔4〕，以住院费用Y、住院天数Y₂为内生变量，其余各影响因素X_k为外生变量，μ₁和μ₂分别为Y和Y₂的扰动项，该结构方程如下：

　　对上述联立方程组中单个方程的参数估计，可以采用两阶段最小二乘法、间接最小二乘法(ILS)和工具变量法(IV)，本文采用两阶段最小二乘法，在每个阶段用SPSS软件中的皮尔逊相关系数作变量筛选，然后采用两阶段最小二乘法(2SLS)对联立方程参数进行估计，分析各影响因素对住院费用的直接效应、间接效应及总效应(表5)。以下即为冠心病住院递归系统结构的建模结果，χ²拟合优度检验呈现高P值(0.825)，方程的总决定系数为0.765，说明模型拟合效果较好，模型的设定基本符合资料的实际情况。

　　本研究结果提示，不同外生变量对住院费用影响效应的复杂性。许多外生变量不仅是住院费用的直接影响因素，还常通过住院日间接影响费用，例如年龄、医院级别、负担形式、是否手术和是否抢救都存在间接影响效应；而入院次数、并发症和治疗结果本身对住院费用并无直接影响，它们对住院费用的影响效应是通过对住院日的影响间接产生的；经济收入对住院日不产生影响，它直接影响住院费用的高低。

表4　住院费用的影响因素及赋值方法

表5　各外生变量对住院费用(对数)的影响效应

　　*表明P＜0.05，**表明P＜0.01，(-)表明参数符号为负3　讨论与政策建议

　　3.1　冠心病治疗费用的调查，为测算整个疾病所带来的直接经济负担提供最基础的资料；更为重要的是，通过建立数学模型来进行费用的多因素分析，为寻找影响变量间的内在联系提供了可能，为在未来的时间内，如何更为有效地控制慢性病治疗费用的剧增，如何深化医疗保险体制和医疗机构改革，优化配置卫生资源，采用成本-效益标准最佳的预防干预措施提供关键性的指标和政策性的建议。

　　3.2　慢性病费用的迅速增长给社会带来沉重的经济负担，对慢性病的重视应上升到战略的高度。慢性病费用的控制依赖于医疗保险体制的不断完善。本文调查中可以看出，以公费、劳保为主的体制下，一方面由于缺乏制约医疗资源过度利用的有效手段，医疗费用居高不下；一方面由于经济效益不好，一部分企业职工的劳保医疗形同虚设，职工的医疗保健得不到有效地保证。需要一种覆盖面广，以社会医疗保险为主、商业保险为辅，人们能公平享受基本医疗服务的医疗保险体制改革，已势在必行，迫在眉睫^〔5〕。

　　3.3　有效配置城市卫生资源，促使城市病人合理分流则是控制慢性病治疗费用上涨的最为得力的措施。现在城市里大医院人满为患，各种类型的病人，无论轻重都涌向大医院。一方面大医院医疗费用较高，造成费用增长；一方面基层医院利用不足，卫生资源闲置，增大了卫生事业费用的支出。政府应该采用一定的干预措施，使费用支付单位尽量在基层医院就诊，实行双向转诊制度^〔6〕。

　　3.4　在治疗费用的构成当中，门诊、住院费用占了绝大部分，而家庭病床这种价廉物美的医疗服务仅有少数病人使用。有效地缩短住院时间、减少不必要的检查项目以及缩短监护室天数是降低住院费用的手段；加大家庭病床的普及程度和宣传力度，是行之有效的措施。

　　3.5　建立以社区为基础，集慢性病预防、治疗、康复、保健、心理咨询、健康教育为一体的社区医疗卫生服务中心是发展方向。慢性病费用的控制根本上来自于慢性病发病率和患病率的降低，慢性病的一级预防和二级预防的成本-效益是最佳的，而开展慢性病的干预预防，社区是关键，它能为慢性病病人提供近便的适宜的全面的医疗保健和健康教育，还能为政府提供准确的慢性病发病监测资料。目前存在的问题是如何组建一支以高素质全科医生为主体的基层医疗卫生服务队伍以及社区卫生服务中心的运作方式，由大医院与各街道医院的多方位合作，创建社区医疗中心的方法是可以借鉴的。

　　杨莉(华西医科大学卫生经济教研室　610041)

　　毛正中(华西医科大学卫生经济教研室　610041)

　　阎正民(华西医科大学卫生经济教研室　610041)

　　孔灵芝(卫生部疾病控制司)

　　雷正龙(卫生部疾病控制司)

　　参考文献

　　1，章扬熙.现代实用流行病方法.中华流行病学杂志，1995，16(2)∶118

　　2，田庆丰.医疗服务利用和费用指标的变量变换.中国卫生统计，1992，9(4)∶39

　　3，胡静，徐勇勇，夏结来，等.病种住院费用递归系统模型的多因素分析.中国医院统计，1997，4(4)∶201

　　4，刘振亚.计量经济学教程.北京：中国人民大学出版社，1997，232～257

　　5，陈启鸿，朱彩华，张黎明，等.武汉市各级医院门诊医疗服务的调查与思考.卫生软科学，1997，5∶13

　　6，阎正民，毛正中，蒋家林，等.慢性非传染性疾病费用分析及政策取向.中国慢性病预防与控制，1996，4(6)∶262