汪建平 汪宗芳 叶新梅 郭少云
肠造口是一种不得已而为之的常见的外科治疗手段。其定义是用人为的方法将肠腔与体外直接相通，临床上分回肠造口、结肠造口、单腔造口、双腔造口等。喻德洪等估计我国每年新增加的永久性肠造口者约10万人，累计约达100万人，今后还有增加的趋势。［1］肠造口由于改变了粪便的正常出口，从隐蔽的会阴部移置到腹部，且不能随意控制，所以对病人的生理、心理造成的影响是不言而喻的。肠造口者的生活质量在很大程度上取决于其心理康复状态。［2］因此，我们就如何对肠造口病人以心理护理为重点，促进其心理康复进行了研究和探讨。
1 一般资料
我科自1995年1月至1998年12月共为245例病人成功实施了肠造口术。其中男151例，女94例，平均年龄61岁。
2 肠造口康复护理的哲学理论［3］
2.1 orem(1971)的自我照顾学说
认为自我照顾是指自己完成维持生命和健康活动的实践。护士的责任是通过支持和教育，协助病人克服障碍因素，以最大限度地满足自我照顾的要求。
2.2 roy(1974)的适应模式
认为人作为心理、生理和社会的个体存在，必须与环境保持统一与平衡。护士的责任是了解病人所面临的环境变化，帮助他们提高适应能力。
3 肠造口病人的心理行为反应特点分析
肠造口病人临床可分为手术前期、恢复期、康复期三期，受病人的性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景以及其对病情和肠造口的认识程度的影响，病人在各期心理特点各异，分析如下。
3.1 手术前期
由于癌症本身和需要做肠造口给病人造成的负性反应，病人会表现出一系列的心理行为上的变化。①抵触心理：拒绝接受事实，不肯配合手术治疗。②恐惧、绝望心理：以为从此成为残废人，充满极度的恐惧和绝望感。③疑虑心理：对诊断和手术方式的选择表示怀疑。④紧张和焦虑心理：与其他手术前的病人一样，因为害怕手术而产生的紧张心理和担心手术、预后及经济上的压力等等问题引起的焦虑心理。⑤抑郁反应：意识到做肠造口是必然的选择，但对手术后的恢复没有信心，对将来的生活没有把握，情绪低落，甚至悲观厌世。
3.2 恢复期
指术后病人第一次看见腹壁上自己的肠粘膜造口到病人能够自己护理肠造口至出院的一段时期。是病人最困难的时期，表现为：①不安情绪：病人第一次见到肠造口上外露的肠粘膜时可能会感到害怕、失落、无奈甚至厌恶自己，情绪波动较大，有反常言行。②抑郁状态：也是术后较常见的反应之一。可能与病人的绝望心理和患病住院、手术带来的一系列的压力有关。③焦躁状态：由于不能很好地适应排便方式的改变和住院环境，又急于恢复，会有焦躁的行为表现，且对刺激的敏感性增加。④自卑心理：认为自己是残废，不愿意与他人接触。⑤依赖心理：对恢复原来的生活缺乏信心，从而产生一种依赖心理，表现出一些退行状态的行为。
3.3 康复期
经过恢复期，病人基本上能够自己护理肠造口。出院回到原来的生活圈中。肠造口带来的生活上的不方便仍然可以引起病人心理上的一些反应。①自卑心理：认为自己残废无用。②自闭心理：因为害怕被人厌恶或歧视而封闭自己的一种自我保护心理。③依赖心理：始终把自己当作病人，凡事都依赖别人，出现退行性行为。
4 肠造口病人的心理康复护理
我们把roy的适应模式和orem的自我照顾学说作为理论基础应用于肠造口病人的护理实践，以心理护理为重点，通过各种方式帮助病人适应疾病本身和肠造口带来的变化，面对现实，克服各种障碍，以达到最大程度地自我照顾的目的，从而促进肠造口病人的心理康复，增加他们社会复归的信心，提高其生存质量。
4.1 加强沟通，建立良好的护患关系
护患关系是护士与病人在护理过程中形成和建立起来的人际关系，它直接影响着病人的心理变化，与病人的康复有着密切的关系。［3］我科病房是全院最先开展整体护理的病房之一，病人对护理工作的满意度达95%以上。良好的护患关系不仅有利于取得病人的配合，而且可以增加病人对医护人员的信任，减轻其在医院这种特殊环境中的恐惧心理，减少其心理压力。
4.2 做好术前教育
我们将一般心理护理与个性心理护理相结合，运用护理程序评估病人，将心理咨询技巧应用于个性护理之中，根据病人各自不同的心理问题采取不同的护理方法；同时与病人家属进行沟通，了解其心理，给予适当的支持和鼓励。我们不仅通过术前教育使病人和家属了解肠造口的基本知识，配合手术治疗；而且要求家属了解肠造口者恢复期和康复期的心理行为变化特点，从而能够耐心地对待病人，温暖、支持和鼓励病人，促进其心理康复。医生在术前不对病人隐瞒病情，充分沟通，耐心、细致地解释病情，说明做肠造口的必要性。术前我们请病人和家属一起看幻灯片及录像片，介绍肠造口的一般情况和护理方法，使他们了解肠造口手术只是将排粪便出口从肛门移至腹部，对消化功能无影响；肠造口一般情况下无痛楚；肠造口本身对性功能无影响，但手术原因例外；肠造口引起的不习惯会随着时间延长而逐渐改善，并且通过学习，可以掌握和应用适当的肠造口的护理方法，从而将肠造口造成的生活上的不便减轻到最低限度。
4.3 恢复期的护理
(1)心理护理：术后病人首次见到腹壁上自己的肠粘膜时，会有害怕、失落、无奈甚至是厌恶自己的心理变化；情绪常不稳定。为帮助病人渡过这一困难时期，克服心理障碍，一方面要细心和耐心，深入了解病人的心理状态，安慰、支持和鼓励病人；另一方面要联合家属一起做好病人的心理护理；同时鼓励病人尽早动手学习肠造口的护理方法，促进其心理康复，提高其重返社会的信心。
(2)肠造口的护理：适当的肠造口护理不仅有利于病人的生理康复而且可以促进其心理康复。我们采用的方法有：
肠造口的自然排粪便法(人工肛袋法)：此法最常用，简单，易掌握。护理中尽量做到无异味，不漏粪。我们在操作时反复多次耐心地向病人及家属示范、讲解和传授肠造口的护理知识和技巧，鼓励他们在护士的监督下尽早动手操作，以提高其适应环境改变和生活自理的能力，从而促进其心理康复。
结肠灌洗法：自1998年开始，我们共为22例肠造口病人以结肠灌洗法进行肠造口的护理，开始每天1次，7～10天后改为两天1次，灌洗1～3月后，绝大多数病人达到除灌洗时间段外，其他时间无粪便排出的效果。此方法需要的时间较多，每次灌洗10～20min，然后坐等1h左右排尽粪便。此法能减轻甚至消除异味，减少肠造口周围皮肤的刺激，减轻患者的心理负担，有利于肠造口者更好地参加社交活动，提高其自信心，促进其心理康复。其中有两例病人坚持灌洗3个月后，不用佩带人工肛袋，仅用一棉球覆盖在造口上并以胶布固定，非常方便，病人自我感觉很好。
肠造口者出院前要求学会所选择的护理方法，并亲自操作肠造口的护理。其家属中至少有一人掌握肠造口的护理方法。
4.4 康复期的护理
(1)举办肠造口者联谊会：针对肠造口者自卑心理较多见这一现象，广州市于1994年开始举办肠造口者联谊会，3个月1次。我们动员、鼓励肠造口者参加联谊会，使其与众多的肠造口者一起交流、娱乐，减轻他们的孤独感。在联谊会中病人看到与自己一样的肠造口者恢复术前生活的大有人在，激发了他们重归术前生活和社会活动的信心。肠造口者联谊会是以团体的形式将医护人员提供的咨询服务、家属成员的爱和支持、朋友的关心和社交活动联系在一起，是提高肠造口者自信心的一种好方法，对促进其心理康复有着积极的作用。
(2)开展门诊咨询和定期随访：中山医科大学附属一院于1998年6月成立了健康教育服务中心并开展了肠造口咨询日活动，每周1次，对肠造口者提供心理咨询，根据需要进行帮助和指导。对出院6个月内的肠造口者进行每月1次的随访，通过面对面的交流，针对饮食、肠造口护理、粪便以及化疗或放疗中出现的一些副反应引起的相应的心理行为变化进行咨询，给予解答、帮助和指导。
国外大量文献显示，肠造口者在术后6个月内若不能重返术前的社会生活，包括以往的工作和社会活动，病人康复的机会大为减少。肠造口者的康复包括心理、生理和社会生活的三个方面的康复，心理康复可以加快其生理康复，更有利于其社会生活的康复，从而提高肠造口者的生存质量。根据我们护理245例肠造口病人的经验，认为建立良好的护患关系，做好术前、术后的心理护理，良好的肠造口护理和各种形式的咨询活动是促进肠造口病人康复的有效措施。通过医护人员、病人家属和朋友三方的共同努力做好肠造口术前、术后恢复期及康复期的心理护理，可以减轻或消除病人心理上的压力，提高他们重归术前生活和社会活动的信心，提高生理和社会两方面的生存质量。
该课题为中华医学基金会 (cmb)资助的中山医科大学校内课题
作者单位：510080 广州市 中山医科大学护理学院(汪建平，汪宗芳)；
中山医科大学附属第一医院胃肠胰外科(叶新梅，郭少云)
参考文献
1 喻德洪，高章元.结肠造口136例临床分析.中国肛肠病杂志，1996，16(4)：13-15.
2 bartha i,hajdu j,bokor l,et al.quality of life of post-colostomy patients.orv-hetil,1995,136(37):1995-1998.
3 陈竹君.论康复护理模式问题.中国康复，1992，7(4)：185.
4 刘玉馥.护患关系研究进展.国外医学护理学分册，1996，15(5)：195.
（本文编辑 田 力)
1999-02-13收稿 1999-06-08修回
中华护理杂志
chinese nursing association
1999年 第34卷 第10期 vol.34 no.10 1999
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