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基于黄元御“培中气、重升降”思想探讨小儿疳证诊治
黄元御是清代著名医家, 乾隆赞之“妙悟岐黄”, 其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11部, 尤其是《四圣心源》, 作为黄元御晚年代表作, 对后世产生了深远的影响, 黄元御书中虽并无小儿疳证的相关记载, 然其学术思想却对疳证的治疗颇有助益, 浅述如下。
培土建中为立命之本
黄元御对于中气的理解十分精辟, 认为中气为人身之本, 其象如枢轴, 功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气, 乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿, 阴阳匀平之气[1]。中气位居中正之位、二土之交, 其升降左旋为脾、右转为胃, 中气旺盛, 则胃降而善纳, 脾升而善磨, 进而腐熟水谷、化生精微, 可见中气升降功能是其他脏腑功能的根本。若中气衰则升降窒, 黄元御谓之“肾水下寒而精病, 心火上炎而神病, 肝木左郁而血病, 肺金右滞而气病……四维之病, 悉因于中气”[2]41, 即强调百病皆因中气不运, 升降反作而起, 故临证重视培土建中, 燮理气机升降, 可谓匠心独具。
疳证为古代儿科四大证之一, 多因饮食不节、喂养不当, 或饮食不足、营养失调, 导致脾胃受损, 不能腐熟食物和运化水谷精微, 四肢百骸失于濡养, 渐至形体消瘦, 气血津液亏损而成疳证, 从而产生挑食、厌食, 甚至拒食等症状[3]。若此时强迫病孩进食, 则积滞更盛, 病更难愈也。《医宗金鉴·幼科心法》即指出:“夫乳与食, 小儿资以养生者也。胃主纳受, 脾主运化, 乳贵有时, 食贵有节, 可免积滞之患。若父母过爱, 乳食无度, 则宿滞不消而疾成矣”。由此可见, 对于疳证虽不止乎脾胃, 然亦不离乎脾胃, 故治当重视培土建中之法, 诚如黄元御所谓:“医家之药, 首在中气……使中气轮转, 清浊复位, 却病延年之法, 莫妙于此矣”[2]42。
脾升胃降为不易之道
黄元御十分重视中气的升降功能, 认为“脾升则肝肾亦升, 故水木不郁;胃降则心肺亦降, 故火金不滞。火降则水不下寒, 水升则火不上热。平人下温而上清, 以中气之善运”[2]41。强调了只有中气升降功能正常, 脾胃才能健运, 阴阳才能平衡, 气机才能顺畅, 人体才能不病。若中气升降失司, 则阴阳颠倒, 百病从生, 黄元御称之“中气衰则升降窒而反作, 清阳下陷, 浊阴上逆, 人之生老病死, 莫不由此”[2]42。
脾与胃, 升降有序, 纳化相依, 燥湿相济, 从而保证人体阳化有源, 阴生有本, 气血充盛, 精神交泰。然小儿脾胃柔弱, 六淫易侵, 饮食易伤, 故脾胃虚损、运化失司, 乃小儿疳证病机转归的主要因素[4]。是以脾胃, 贵在运其精微, 化其水谷也, 故欲补脾健胃者, 旨在升脾降胃, 即脾以清升为健, 胃以浊降为补之理。恢复中气升降乃脾胃百疾亘古不变之道, 疳证亦然, 即当以培补中气, 顺通气机为要, 务使上下无碍, 则运化自和, 气血有源, 阴阳调达。《活幼心书·疳证》:“大抵疳之为病, 皆因过餐饮食, 于脾家一脏, 有积不治, 传之余脏, 而成五疳之候。若脾家病去, 则余脏皆安, 苟失其治, 日久必有传变”。脾胃积滞, 贵在升清降浊, 如此方能未病先防, 以绝转归五疳之候。
中气不运为疳证之源
黄元御认为:“胃阳右转而化气, 气降则精生, 阴化于阳也;脾阴左旋而生血, 血升则神化, 阳生于阴也……精血神气, 实一物也, 悉由于中气之变化耳”[2]50。其论阐明了中气乃气血生化之源及阴生于上、阳生于下的道理——即胃以纯阳而含阴气, 有阴则降, 浊阴下降, 是以清虚而善容纳;脾以纯阴而含阳气, 有阳则升, 清阳上升, 是以温暖而善消磨。所以水谷入胃, 脾阳磨化, 渣滓下传, 而为粪溺, 精华上奉, 而变气血。可见, 中气升降正常, 则使五脏六腑、四肢百骸皆受其气血, 从而发挥各自正常的生理功能。
疳证是由于饮食不节、喂养不当, 或饮食不足、营养失调, 或因多种疾病的影响, 导致脾胃受损, 气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证, 因其气血不足, 病久累及他脏, 从而出现诸多兼证, 甚至导致阴竭阳脱, 故被古代医生视为儿科的四大恶候之一。近年来, 虽然人民的生活水平不断提高, 小儿的营养状况大有改善, 但由于家长过于溺爱或缺乏护理常识, 导致饮食不节、喂养不当, 过食肥甘厚味、生冷炙烤等品, 使脾胃受伤, 故小儿疳证仍屡有发生。对此, 《小儿药证直诀·脉证治法》中指出:“疳皆脾胃病, 亡津液之所作也”。《医宗金鉴·疳证总括》亦谓:“大人为痨小儿疳, 乳食伤脾是病源”。中气不运、气血不足乃疳证之源。由此可见, 当重视健运中气, 以治其本。
补运兼施为用药之法
黄元御强调“医家之药, 首在中气……中气在二土之交, 土生于火而火死于水, 火盛则土燥, 水盛则土湿。泻水补火, 扶阳抑阴, 使中气轮转, 清浊复位, 却病延年之法, 莫妙于此矣”[2]42。由此创制了“黄芽汤”, 此方由人参、甘草、茯苓、干姜4味药物组成, 方意“崇阳补火, 培土泻水”, 因黄元御将中气不运之由, 责之于水寒土湿, 故崇阳补火, 则用参、姜;培土泻水, 则用甘、苓。若心火上炎, 慌悸烦乱, 则加黄连、白芍以清心;肾水下寒, 遗泄滑溏, 则加附子、蜀椒以温肾;肝血左郁, 凝涩不行, 则加桂枝、牡丹皮以舒肝;肺气右滞, 痞闷不通, 则加陈皮、苦杏仁以理肺。此方补运兼施、四维兼顾, 故临床用之效果非凡。
疳证的治疗原则总以顾护中气为本、恢复升降为要, 即言治脾胃虚损之疾, 不可一味拘泥于补, 而当重在恢复其升降之能, 如此气机转运, 气血可充, 阴阳可复也。若过用滋补, 则邪滞难消, 妄投温补, 则精血暗耗。又小儿乃稚阴稚阳之体, 染虚实夹杂之疾, 临床选药亦不可过于峻猛, 以免攻伐太过, 耗夺元气也[5]。若病兼他脏, 或因他脏之病累及脾胃时, 又当圆机活法, 不可拘守一方, 此正黄元御所谓:“四维之病, 另有专方, 此四维之根本也”[2]42。
小结
黄氏开创了中气升降的理论先河, 其释人之生理、病理及医理均以此为核心, 故其学说应用于临床多有验效[6], 被誉为“一代宗师”, 但其学术思想在论治小儿疳证方面目前却鲜有学者研究。究其原因, 可能与其注重扶阳抑阴及气机升降, 用药稍显温燥有关, 如用之不当, 则有动气助热之弊, 因此在一定程度上为人所诟病[7]。然而当下清热泻火之药大行其道, 尤其小孩一有发热等病症, 家长心急如焚, 医者亦多予清热解毒之品或抗生素等性质寒凉之药, 其副作用即多表现为脾胃阳气受损, 纳运失常, 从而加重患儿气机的壅滞。因此, 临床辨证应用其顾护脾胃、重视升降的思想, 可起到一定的指导及纠偏作用。
参考文献
[1]陈圣华, 陈烨文, 齐方洲.黄元御中气理论及其临床应用.中医杂志, 2014, 55 (8) :715
[2]清·黄元御.四圣心源.北京:中国医药科技出版社, 2016
[3]沈建春, 吕长云.小儿疳证成因特点浅析.辽宁中医杂志, 2002, 29 (7) :415
[4]陆木兴.脾以运为健, 胃以通为补——在小儿疳证的临床应用.新中医, 1988 (5) :29
[5]谢自成.小儿疳证从脾论治八法.四川中医, 1987 (11) :11
[6]刘书坤, 李志刚, 林磊, 等.黄元御“一气周流”理论的针灸临床探索.中华中医药杂志, 2017, 32 (9) :4061
[7]王正山, 张其成.清代诸家驳黄元御医说举要.中华中医药杂志, 2014, 29 (8) :2408
李敬敬 骆杰伟
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