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再从湿疹病案谈运气司天方的临床应用
2016年4月28日, 《中国中医药报》学术与临床版刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》[1], 此笔者初学五运六气, 首以运气辨治于疮疡, 赖司天方以全功。后来临证每每遇诸, 一概如法炮制, 悉数应手辄痊。但仲秋以来, 再遇此类病案, 仍予黄连茯苓汤, 却投之罔效, 甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时, 彼一时乎?转以司天升明汤, 又获神效!今再择两案, 报告如下。
病案一
患者某, 男, 4岁, 初诊时间:2016年9月26日, 主诉:患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患儿正是前述拙文中的“病案二”。该患儿自2013年9月起全身湿疹, 曾多方求治无效, 2016年2月19日首诊未效后, 改用黄连茯苓汤便获速效 (详见参考文献[1]所述) 。半年多来, 该儿安然无恙, 体质有增, 甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前, 或因进食某进口食品, 全身皮疹复发, 瘙痒剧烈。
刻诊见患儿面色尚红润, 瘙痒剧烈, 夜间尤重, 搔抓无法入睡, 一如以往。与半年之前不同之处, 唯有之前皮疹以四肢多发, 指趾尤重, 皮疹细小, 出脓出水较重。而此次发作, 皮疹以躯干部为著, 胸腹最为明显, 皮疹融合大片, 边界清楚, 但高出皮肤不甚突出, 有溃破起皮, 流水不明显。舌质红, 苔黄厚腻, 脉数有力。西医诊断为:湿疹;中医诊断为:浸淫疮。因半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈, 今同人同病, 自不假思索, 仍投之以黄连茯苓汤。处方:川黄连 (后下) 6g, 赤茯苓9g, 麦门冬9g, 车前子 (包煎) 9g, 细通草6g, 炙远志9g, 法半夏9g, 淡黄芩6g, 生甘草6g, 炒苍术6g, 广藿香6g, 薏苡仁15g, 生姜片3g, 大红枣5g。5剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次, 空腹温服。
二诊 (2016年9月30日) :患儿皮疹及瘙痒几无改观, 甚有加重趋向, 门诊即见瘙痒不止, 撩衣搔抓不停。舌红, 苔仍黄厚腻, 舌中后部尤显, 脉数。
细察患儿, 再审上方, 未觉有何不妥, 一时顿陷踌躇。半年之前, 该患儿用黄连茯苓汤可谓神效, 奈何今之5剂却不见效果!问及是否饮食未克禁忌, 家长直呼不敢有半点差池。若非此, 岂病势迅猛, 药效短时难达?又或药味加减不当, 致七情不和, 弄巧成拙?亦或君药黄连用量减少之故?既难定论, 不妨沿用原方, 遂将半年前之原方照录, 以冀再奏神功。处方:川黄连9g, 赤茯苓10g, 麦门冬10g, 车前子 (包煎) 9g, 细通草9g, 炙远志9g, 法半夏9g, 淡黄芩6g, 生甘草6g, 生麦芽9g, 春砂仁6g, 薏苡仁15g, 生姜片3g, 大红枣5g。5剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次空腹温服。
三诊 (2016年10月6日) :近前但闻患儿家长哭腔泪诉, 孩子皮疹愈发严重, 整夜搔抓无法入睡, 父母一旁心痛流泪不能成眠, 只恨不能代受。央求医者更用激素, 以图暂减其苦, 急迫之情, 语无伦次, 几至失态。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时, 有多次住院应用激素史, 问题未能解决而患儿体质受影响明显。半年多来, 患儿体质稍见改善, 倘又用激素戕伐, 无异饮鸩止渴。然黄连茯苓汤已服10剂, 观其舌脉如前, 仍毫无起色, 亦当另思良策。忽然想起顾植山老师年初分析今年运气时谈到:上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏, 寒甚火郁, 黄连茯苓汤应用机会较多;下半年少阳相火会待时而发, 出现相火“郁发”时, 针对少阳相火的“升明汤”会有较多机会应用。遂以升明汤加味投之。处方:紫檀木9g, 炒车前 (包煎) 9g, 小青皮9g, 清半夏9g, 白残花9g, 生、熟枣仁各20g, 生甘草9g, 五味子9g, 炒苍术9g, 薏苡仁15g, 生姜片3g。5剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次空腹温服。
四诊 (2016年10月13日) :只见患儿家长喜笑颜开, 主动掀儿内衣, 指示皮疹几已褪尽, 肤红明显浅淡, 近乎常色;并喜诉, 瘙痒明显减轻, 新疹未有再生。舌红转淡, 苔转薄黄, 中后仍较黄腻, 脉小数。药既中的, 理当击鼓再进, 守方续服5剂。
五诊 (2016年10月22日) :患儿诸症益趋向好, 腹背疹痒已安, 仅余肩腿一隅待已。既获大癒, 方用不繁, 去所加之苍术、薏苡仁、五味子, 以升明汤原方再服5剂收功。
病案二
患者某, 女, 6岁半。初诊时间:2016年9月23日。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年 (甲午) 4月始, 初起额头, 红疹、瘙痒、流水、溃烂, 继而面颊、颈部, 未几蔓延散至全身。经西医口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗, 时年6月渐起好转, 去岁全年未作。怎料今年甫一入夏, 又先从额头, 继则脸颊、颈部, 至全身出现红疹, 瘙痒难耐, 遇热则趋重, 纳凉则势缓。然再以之前抗过敏药内服及激素类外用药, 仅可暂缓痛苦, 却不获效, 皮疹反似报复式爆发, 日趋扩散严重。8月中旬起, 不止头面躯干部, 双手亦开始起皮脱屑。皮疹、流水、蜕皮, 一茬茬新旧继起, 往复不息, 瘙痒剧烈, 难以忍受。该家长听闻患儿同学春季病湿疹, 经笔者5剂汤药即起顽疴, 自觉两儿病症相仿, 故特慕名求治。
刻诊见:患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹, 大小不一, 部分融合成片状。双手红疹满布, 几无完肤, 瘙痒不停揉搓, 且蜕皮严重, 糙如树皮。伴喷嚏、流涕, 咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红, 苔黄垢腻, 脉滑数。西医诊断为湿疹, 中医诊断为浸淫疮。
患儿家属所云患儿同学所用之方即黄连茯苓汤。今春以来, 此方于证用之甚验, 五剂痊, 十剂愈者, 不计其数。故该患儿来时, 愚自胸有成竹, 黄连茯苓汤加味一挥而就, 兼顾患儿鼻鼽表象, 加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。处方:川黄连 (后下) 9g, 赤茯苓10g, 麦门冬10g, 车前子 (包煎) 9g, 细通草7g, 炙远志9g, 法半夏9g, 淡黄芩6g, 生甘草6g, 广藿香9g, 炒苍耳子6g, 辛夷花9g, 香白芷9g, 生姜片3g, 大红枣5g。4剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次空腹温服。
二诊 (2016年9月30日) :患儿药后诸症无明显改观, 抱恙如初。今日恰值病案一患儿亦来复诊, 二者同病同方均未显效, 意欲更张, 却一时间诸疑横梗, 腹无良方, 与“病案一”相似考虑, 于原方去藿香, 减辛夷花为6g, 嘱续服4剂, 以观后效。
三诊 (2016年10月6日) :患儿近前尚未坐定, 便闻其母扬声絮叨:“不是说某某5剂中药就好了吗, 我们都吃了快有10剂了, 怎么一点儿不管用?”反复其辞, 疑前所闻夸饰、所托非人。恰案一赵某亦来复诊, 述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。处方:紫檀木10g, 炒车前 (包煎) 10g, 小青皮10g, 清半夏9g, 生、熟枣仁各30g, 白残花10g, 炙甘草9g, 炒苍术6g, 辛夷花6g, 香白芷6g, 生薏苡仁15g, 生姜片3g。4剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次空腹温服。
四诊 (2016年10月13日) :患儿于案一之后不约而至, 前已知晓其药已中病, 愚自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹, 肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽, 虽仍可见皮疹印迹, 但红色明显浅淡。其母称诉, 患儿近日已几不感瘙痒, 喷嚏、流涕症状也明显减轻……言语举止间大有自得于己选择中医之卓见明智, 又似有大赞愚不负所托、名不虚传之礼敬谢忱。经年顽症, 数月缠困, 不克则已, 克则一炮双响, 峰回路转, 远超想象。刻察患儿舌苔仍较厚腻, 脉滑数。嘱当一鼓作气, 以固疗效, 上方略作增损, 再进4剂。处方:紫檀木10g, 炒车前子 (包煎) 9g, 小青皮9g, 清半夏9g, 生、熟枣仁各20g, 白残花10g, 炙甘草9g, 炒苍术9g, 辛夷花9g, 香白芷9g, 生薏苡仁15g, 生姜片3g, 4剂, 每日1剂, 每剂水煎成200mL, 分早晚两次空腹温服。
五诊 (2016年10月21日) :患儿瘙痒未作, 鼻鼽无犯, 双手红印益见消退, 几已痊愈, 大功告成。嘱原方续服5剂善后。
分析与讨论
案一患儿, 同属一人, 时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效, 今则无效?何以改用丙申地支方升明汤, 则又速效?
患儿首诊时, 正值丙申初之气客气少阴君火加临时段 (2016年2月24日) , 乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发, 南方罕见降雪, 数十年不遇, 寒潮之强烈, 媒体称之为“霸王级”;进入丙申年, 气温持续偏低, 《素问遗篇》谓:“丙申、丙寅, 水运太过, 先天而至, 君火欲降, 水运承之, 降而不下, 即彤云才见, 黑气反生, 暄暖如舒, 寒常布雪, 凛冽复作”[2]。今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下, 缪问注《三因司天方》云:“所谓寒盛火郁之会也”[3], 土气来复, 黄连茯苓汤利水清热, 方机的对, 自然如鼓应桴, 应手辄痊。时过半年, 更无复作, 且气血有增, 体质渐强。黄连茯苓汤“用药之妙, 岂思议所可及哉”[3]!
然至9月, 案一病例再度发作, 同人同病, 沿用验方, 本为常理, 孰知岂但验方不验, 瘙痒难止, 更如火上浇油, 新疹频发, 不从运气探究, 无从解释。
盖岁前为治, 时正乙未丙申气交转化之初, 寒甚火郁, 患者皮疹细小, 出脓水较重, “种种俱水湿郁热见端”[3], 故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时, 经8月高温, 原上半年被遏之火已郁发, 又值下半年在泉之气厥阴风木, 火淫风胜, 故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法, 利水为要, 以寒凉渗泄, 关门留寇, 郁闭其热, 安得不重反轻耶?
龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰:“是岁上为相火, 下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平, 《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴, 生用则清胆热, 故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒, 以泻肝家之热。司天在泉, 一火一风, 咸赖乎此。紫檀为东南间色, 寒能胜火, 咸足柔肝, 又上下维持之圣药也。风木主令, 害及阳明, 呕吐、疟、泄, 俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药, 味苦性冷, 除风热而散疮疡, 兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜, 平肝和胃, 散逆止呕。甘草缓肝之急, 能泻诸火。平平数药, 无微不入, 理法兼备之方也”[3]。
是以案一, 虽则同人同病湿疹, 怎奈此一时彼一时, 焉可一味株守原方!匪或星移物转, 据气立方, 废黄连茯苓而易升明, 不能更得如是神效, 而十剂即瘥矣。案二患儿, 与其同学, 同病湿疹, 不能以同方治愈, 而与案一同时由升明汤一方获效, 为同病异时异治又得一佐证。
《黄帝内经》曰:“审察病机, 勿失气宜, 此之谓也”[2]。同一湿疹, 而法有不同如此, 五运六气之于万物造化, 岂语言所能推赞哉!
小结
《黄帝内经》曰:“必先岁气, 毋伐天和, 此之谓也”。自余跟师学用三因司天方, 并拙文病案见之报刊以来, 不乏有诸不晓运气与司天方者, 质之于余, 云疾病相加, 岂可根据运气以施治乎?盖凡岁气之流行, 即安危之关系。运气之显而明者, 时或盛行, 犹为易见;至其精微, 则人多阴受, 而识者为谁?观上文诸案, 以同人同病, 异时而作, 则验方不验;异人同病, 同时为治, 却一中即一, 此谓非运气之使然欤?然则运气之要与不要, 固不必辨, 独慨夫知运气者之难其人耳。宋陈无择会内经之旨, 参天之理, 尽地之义, 立天干十方, 地支六方, 以示来学;龙砂缪问, 详说十六方, 见证用药, 条分而缕析之, 其精详醇备蔑以加矣。用之得当, 桴鼓相应, 万举万全, 入理深谈, 怎可以多寡计也。
参考文献
[1] 王静.从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤.中国中医药报, 2016-4-28 (4)
[2] 唐·王冰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社, 1963:538, 586
[3]清·缪问.陈无择医学全书·三因司天方.王象礼, 整理.北京:中国中医药出版社, 2015:233-234, 239-240
来源：中华中医药杂志 作者：王静 顾植山
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