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李士懋 ( 1936—2015) ，男，河北医科大学中医学院教 授、主任医师、博士研究生导师，国医大师，第二、三、 四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 从事中医临床、教学工作 50 余年，学验俱丰，临床疗效颇 佳。坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，临床擅 长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。 临床治疗湿证多以苦寒燥湿、淡渗利湿为主， 而养阴之品多滋腻助湿，二者很难一起使用。李士 懋教授在 “湿盛则燥” ［1 ］ 学术观点指导下，临证采 用养阴与祛湿同用的方法治疗湿证，现将经验介绍 如下。 1 苦燥淡渗治湿邪之常，养阴祛湿疗湿邪之变 湿性重浊黏滞，故欲祛湿邪，医家临床每多以 风胜之，以苦燥之，或以淡渗利之。治疗原则多遵 循在上者宣透，开泄腠理，宣肺透解; 在中者芳 化，辛开苦降，分泌清浊; 在下者渗利，疏通下 源，导邪外出。然而对于一些迁延日久、病机复杂 的湿证患者，以上诸法往往难于奏效。李老师认 为，临床上对于这种难治性湿证患者，寻常治法难 以为功时，改用养阴之法，用大剂量滋养阴液之 品，如麦冬、生地黄、玄参等，往往会收到意想不 到的效果。 世医皆知苦寒燥湿、淡渗利湿为湿证正治之 法，而养阴之品皆视为滋腻助湿，于湿证皆远避， 名曰互相掣肘、正负无功，如 《温病条辨·湿温》 即提出 “湿温润之则胶滞阴邪，再加柔润阴药， 二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势” ， 且曰 : “湿气弥漫，本无形质，以重浊厚味之药治 之，愈治愈坏” 。然胶柱不可鼓瑟，活法岂无圆 机? 试观 《金匮要略·妇人产后病脉证治》之白 头翁加甘草阿胶汤，其治妇人产后虚极，以甘草、 阿胶益气养阴补血; 因其又兼夹湿热下利，故复予 白头翁汤以清利湿热。张仲景借偶方之制，熔养阴 与祛湿于一炉，垂法于千年之前，而后人不察，实 乃惭愧 ［2 ］ 。此外 ， 《伤寒论》猪苓汤、真武汤之 制，此本皆利水祛湿之方，却有阿胶、白芍之类养 阴之品 ; 《太平惠民和剂局方》 治“胃中客热，…… 疮疹黄疸，肢体微肿”之甘露饮，本为治疗胃中 湿热而设，方中却见熟地黄、生地黄、麦冬、天 冬、石斛等大剂养阴之药 ; 《兰室秘藏》之龙胆泻 肝汤，以专逐肝胆湿热为功，却也于方中使用生地 黄、当归各三分量且等于君药龙胆用量。由此可 见，湿盛者，养阴之品未必皆在禁忌之列。 2 养阴祛湿不得滥用，辨证详准确保全功 湿从何来? 养阴又何以祛湿? 李老师探岐黄密 旨，曾晓之曰 : “湿乃津液停蓄而来，盖邪水盛一 分，则真水少一分。此犹水浇地，水外溢则为邪 水，邪水不归正途，则致田禾缺水，而真水缺少 矣” ［2 ］ 。路志正亦曾明确提出 “湿盛则燥”的学术 观点，认为湿邪既盛，则气化之机衰微，津气不得 敷散输布，反呈一派 “燥象” ［3 ］ ，故湿既盛、阴必 亏，于祛湿之际佐以养阴生津之品，不仅不禁，反 而暗合医理，于道彰明。 李老师认为以下 4 种情况可于祛湿之际酌加养 阴之品: 1) 苔白厚而干，此乃湿未化而津已伤。 如 《辨舌指南》中说 : “若舌苔白厚而干燥者，此 胃燥气伤也，而浊结不能化，当先养津，而后降 浊” ［4 ］ 。此时化湿，必先加养阴之品以顾护胃气， 不可盲目辛开苦燥，耗伤正气。2) 苔黄腻而舌已 红绛，此乃湿遏热郁、渐入营血。曹炳章曰 : “凡 热时舌色干红，热退舌色黄腻者，为湿遏热炽，将 燥未燥也，又阴液已伤而湿热犹盛也” ［4 ］ 。此时化 湿之中，须加入甘寒、咸寒之品以清营养阴。3) 湿热证而脉见细数或细滑而促急者，此乃湿热缠绵 而伤阴耗液。正如 “细脉兼滑数者，多见于沉， 此热邪内郁，而正气不能升举畅达也。故伤寒时行 病后，余热未清，胸膈不畅，即见此脉” ［5 ］ 。治此 亦当于祛湿时加入养阴之品。4) 素体阴虚，或夙 疾伤阴未复，又感湿热之邪，胶着难化。如叶天士 所言 : “若其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨 矣。……务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。 ”此 时宜养阴祛湿同用，法兼攻补，以冀收取全功。 临床实际中湿证每易相兼相杂，而养阴之品又 分门别类极多，斯医者每有亡羊歧路之患。李老师 认为，只要辨证准确，对于养阴之品的取舍当据证 以定，不可一味选取石斛、玉竹、百合等甘淡之 品，而远龟甲、阿胶、熟地黄等滋阴之药。若谨守 “甘守津还”之意，实难图百日之功。湿热伤阴， 初仅及脾阴胃津，久则耗损肝肾精血，故而治之当 论五脏之别，阴血之殊。至于祛湿之品，也不固步 于世医所谓之 “利水而不伤阴”之味，而是于处 方定剂之时不拘绳墨，重病用猛药，虽甘遂、大戟 不忌; 燥利可同施，白术、茯苓同用。 3 典型病例 患者，男，72 岁，2009 年 11 月 6 日初诊。主 诉: 间断发作心悸、头晕、气短近两年。患者曾于 2007 年两次入院，诊断为老年性心脏瓣膜病、房 颤、心力衰竭。2008 年曾于某医院诊断为肾癌， 并行右肾切除。近半年来咳嗽，痰少、质黏，双下 肢无浮肿，纳呆，睡眠易醒，二便可。刻诊: 心悸 易惊，心烦失眠，头晕、气短，咳嗽、咯痰，痰 少、色白、质黏稠，纳呆。脉弦无力、寸弱尺旺、 参伍不调，舌质红、苔厚腻。血压: 100/30mmHg。 西医诊断: 心功能衰竭，房颤，肾癌切除术后。中 医诊断: 心悸，证属气阴两虚、痰阻清阳。治法: 益气养阴，升清化痰。以补中益气汤合大补阴丸加 减，处方: 人参 10g，白术 12g，炙黄芪 15g，当 归 12g，陈皮 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，升麻 6g，北柴胡 6g，熟地黄 15g，知母 6g，黄柏 6g， 龟甲 20g ( 先煎) ，远志 10g，炒酸枣仁 20g，法半 夏15g，牡丹皮 10g，竹茹 6g。7 剂，水煎服，每 日 1 剂。 2009 年 11 月 16 日二诊: 上症稍减。脉如上， 尺旺按之减，舌已不红，腻苔退而未尽，舌根仍有 少许滞存。上方去牡丹皮、知母、黄柏，加山萸肉 15g、五味子 6g、巴戟天 15g。7 剂，水煎服，每 日 1 剂。 2009 年 12 月 14 日三诊: 患者药后曾出汗 1 次，上症已不显。脉转濡缓，寸弱，尺旺已平，腻 苔退净。二诊方去熟地黄、龟甲、竹茹，减陈皮为 6g。14 剂，水煎服。2010 年 6 月随访，诉药后病 未复发，舌苔亦未见厚腻。 按: 患者心悸、头晕、气短、咳嗽可因多种原 因诱发，然李老师察舌按脉之余，详察形候，分析 病机，认为患者脉弦无力、寸弱尺旺且参伍不调， 当属气阴两虚、相火亢旺于下、清阳不得升达之证 无疑; 然结合其舌象，可明其兼有湿热郁阻之情。 由是患者证情可彰: 其心悸、头晕，因清阳困厄， 不能升达，亦因湿热郁伏，土虚不濡; 其气短、咳 嗽，因土不生金，气虚痰阻，亦因相火烁金，肺失 清肃。综合考量，此案有上虚不能制下之情，亦有 中虚不达四旁、水亏不能潜敛之因。土虚故宜健脾 升阳以化湿，但相火亢旺又宜滋肾填精以折其烈火 之源，看似两相掣肘，但其发于同一患者，病机相 互转化夹杂，若顾此失彼，则难以期冀平阴阳之不 周。李老师认为，此时只有益气养阴与升清化痰同 施，才可冀其斩断病势，勿使缠绵。因此，方选补 中益气汤与大补阴丸加减，升浮胃中之阳使脾运四 旁以达，凝降肾中真元使龙相以归安。二诊时患者 服药后诸症稍减，且不仅未助舌苔之厚腻，反获渐 化，可见方之既投，于证暗合，此舌苔之变化亦可 为养阴祛湿之佐证。三诊时因患者脉转濡缓，寸 弱，尺旺已平，腻苔净退，知其相火已敛，湿热 亦清，故去熟地黄之属，功专健脾益气为务，以收 全功。 中医杂志 作者：李轶璠 刘签兴 赵永辰 李晓洁 张新文 |
