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蜀漆散[1]是《伤寒杂病论》中治疗阳郁牡疟证的重要基础方, 不仅可以治疗疟疾、猩红热、病毒性感染、原因不明性发热等, 还可治疗诸多疾病, 如抑郁症、癔症、精神分裂等。结合王付教授多年临床用方辨治体会, 认为仅用蜀漆散尚有一定局限性, 在临床中因疾病症状表现复杂性, 欲达到预期治疗目的, 最好选用合方治病。王付教授在合方应用方面, 经验丰富, 常能取得良好治疗效果。因此, 试将王付教授临床运用蜀漆散介绍于次, 以飨众人。
方药解读
蜀漆散是治疗阳郁牡疟证的基础方, 原方由蜀漆洗、去腥, 云母烧二日夜, 龙骨等分所组成。
1.用药要点《神农本草经》云:“蜀漆主疟及咳逆, 寒热, 腹中症坚, 痞结, 积聚邪气蛊毒;云母主身皮死肌, 中风寒热, 如在车船上, 除邪气, 安五脏, 益子精, 明目;龙骨主咳逆, 泄痢脓血, 女子漏下, 症瘕坚结, 小儿热气惊痫”[2]。
蜀漆乃常山之苗, 功能治疟, 不用根而用苗者, 取其性多升发, 能透阳气于上之义, 且散邪既速, 破气亦轻, 借之以攻坚, 而不必虑其损元气也。云母, 即阳起石之根, 性温而升, 最能祛湿运痰。龙骨, 得天地纯阳之气以生, 藏时多, 见时少。其性至动而能静, 故能引逆上之火、泛滥之水, 而归其宅, 为治痰之神品;亦可收敛浮越之正气, 而不敛邪气, 所以, 张仲景于伤寒之邪气未尽者亦用之。
患者素体阳虚, 起病后阳气不能外达肌表, 是以出现寒多热少的症状。阳虚之体, 恐蜀漆发越太过, 故配以龙骨“酸浆”敛固其津, 镇心安神。是故方中蜀漆宣发郁阳, 降泄痰饮, 清泻邪热。龙骨化痰清热, 养精神, 定魂魄, 逐邪气。云母泄邪涤痰, 镇摄降泄, 安和精神。
2.用药配伍方中蜀漆与云母, 属于相使配伍, 透散郁热, 涤痰安神;蜀漆和龙骨, 属于相使配伍, 涤痰潜阳安神;云母与龙骨, 属于相使配伍, 重镇潜阳安神。
3.用药比例权衡用量比例:蜀漆与云母为1∶1, 提示透散与潜阳安神间的用量关系, 以治痰扰;蜀漆和龙骨为1∶1, 提示化痰与重镇安神间的用量关系;云母与龙骨为1∶1, 提示潜阳安神与重镇安神间的用量关系, 以治痰热肆虐[3]。
4.随症加减若口渴者, 加天花粉、麦冬, 以生津止渴;若痰盛者, 加半夏、陈皮, 以燥湿理气化痰;若阳郁明显者, 加桂枝、生姜, 以通阳散结化痰;若有瘀血者, 加鳖甲、赤芍, 以软坚凉血散瘀等[4]。
经典解读
1.解读“疟多寒”根据张仲景设蜀漆散方药组成而归纳总结“疟多寒”, 以此得知“疟多寒”的病变证机是痰热郁遏, 阳气不能外达, 病证表现虽以恶寒为主, 但病变证机则是以热伏阳郁为主, 治当清热涤痰通阳。
2.解读“名曰牡疟”张仲景论“牡疟”的目的是突出阳郁牡疟证的表现以寒为主, 病证表现与病变证机在特定情况下不完全一致。运用张仲景论“牡疟”理论指导临床实践, 即阳郁牡疟证有类似疟病寒证, 对此必须同中求异, 不能被类似现象所迷惑。
运用蜀漆散, 临床以寒热交作, 头痛, 口腻, 舌质红、苔黄腻, 脉弦或紧或沉为审证要点, 可能伴随有寒多热少, 或口渴, 或发热恶寒, 或胸闷, 或脘痞, 或神疲体倦, 或全身酸困等症状。在治疗过程中不必一一对应, 只要审明病变证机, 即可选用之。痰气阻结, 阳气郁滞, 正邪交争, 则发热恶寒, 寒多热少;正气欲祛邪于外, 又不能祛邪于外, 则汗出热解移时又作;痰阻气机, 则胸闷, 脘痞;痰气既扰心又困阻, 则神疲体倦, 全身酸困;口中和, 苔腻或黄, 脉弦均为阳郁牡疟之征。其治当通阳化痰, 除疟安神。
3.解读“临发时服”《素问·疟论篇》言:“方其盛时必毁, 因其衰也, 事必大昌, 此之谓也。夫疟之未发也, 阴未并阳, 阳未并阴, 因而调之, 真气得安, 邪气乃亡。故工不能治其已发为其气逆也”。此现今临床一直遵循的截疟服药方法。
诊治医案
1.长期低热患者某, 女, 55岁。2016年5月11日初诊。主诉3年来经常夜间低热, 手足心热, 体温在37～37.5℃, 经检查原因未明, 西医诊断为功能性发热, 曾用维生素类、氨基酸类、调节神经类等药物, 未能取得治疗效果。又经中医治疗也未能达到预期治疗效果。刻诊:夜间低热, 手足心热, 心烦急躁, 口干但不欲多饮水, 倦怠乏力, 舌质红, 苔黄厚腻, 脉沉弱。辨证为阳郁痰结夹虚证, 其治当通阳化痰, 清热益气, 处方以蜀漆散与竹叶石膏汤合方:蜀漆12g, 云母12g, 龙骨12g, 竹叶20g, 石膏48g, 生半夏12g, 麦冬24g, 红参6g, 炙甘草6g, 粳米12g。6剂, 以水800～1 000mL, 浸泡30min, 大火烧开, 小火煎煮40min, 每次服用150mL;第2次煎煮15min;第3次煎煮若水少可酌情加水, 煎煮15min, 每日1剂, 分3服用。
二诊 (2016年5月18日) :夜间低热明显减轻, 仍倦怠乏力, 以前方变红参为10g。6剂。煎服同前。
三诊 (2016年5月25日) :夜间低热较前又有减轻, 仍心烦急躁, 以前方6剂。煎服同前。
四诊 (2016年6月1日) :夜间低热基本消除, 又以前方治疗20余剂, 诸证悉除。随访1年, 一切正常。
按:根据夜间低热, 舌苔厚腻辨为痰热, 又根据倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚, 因手足心热、心烦急躁辨为郁热内结, 辨为阳郁痰结夹虚证, 以蜀漆散通阳化痰;竹叶石膏汤清热益气, 降逆益阴。方药相互为用, 以建其功。
2.慢性胰腺炎、原因不明性头痛低热患者某, 女, 62岁。2016年9月23日初诊。有多年慢性胰腺炎病史, 1年前又出现头痛低热, 多次检查未发现明显器质性病变, 服用中西药可未能得到有效控制。刻诊:脘腹胀痛, 胁下拘急, 头痛, 发热 (体温37.8℃左右) , 大便干结, 倦怠乏力, 口苦口腻, 不思饮食, 舌质淡红、苔腻黄白夹杂, 脉沉弱。辨为郁热痰夹气虚证, 治当清泻郁热, 益气化痰, 处方给予蜀漆散、大柴胡汤与桂枝新加汤合方:蜀漆6g, 云母6g, 龙骨6g, 柴胡24g, 黄芩10g, 白芍12g, 生半夏12g, 生姜15g, 枳实4g, 大枣12枚, 大黄6g, 桂枝10g, 红参10g, 炙甘草6g。6剂, 每日1剂, 水煎服, 第1次煎药水开后文火煮40min, 第2次煎药水开后文火煮30min, 合并每日分早中晚3次服用。
二诊 (2016年9月30日) :体温37.6℃, 头痛略有减轻, 仍有大便不通, 以前方变大黄为10g。6剂。煎服同前。
三诊 (2016年10月7日) :体温37.5℃, 头痛较前又有减轻, 大便通畅, 脘腹胀痛好转, 以前方6剂。煎服同前。
四诊 (2016年10月14日) :体温37.1℃, 仍不思饮食。以前方加生山楂24g。6剂。煎服同前。
五诊 (2016年10月21日) :体温36.9℃, 头痛基本消除, 脘腹胀痛明显好转, 以前方6剂。煎服同前。
六诊 (2016年10月28日) :体温36.7℃, 胁下拘急消除, 以前方6剂。煎服同前。
七诊 (2016年11月4日) :诸症基本消除, 以前方30余剂。煎服同前。随访1年, 一切尚好。
按:根据脘腹胀痛、口苦辨为郁热, 再根据大便干结、不思饮食辨为郁热内结, 因苔腻黄白夹杂辨为痰郁, 又因倦怠乏力辨为气虚, 更发热、脉沉弱辨为热夹虚, 以此辨为郁热痰夹气虚证。方以大柴胡汤清泻郁热, 调理气机;以蜀漆散清热涤痰;以桂枝新加汤调理营卫, 益气固表, 方药相互为用, 以凑其效。
3.室性房性心动过速患者某, 女, 59岁。2016年11月14日初诊。有4年室性房性心动过速病史。刻诊:心悸, 心烦, 失眠, 多梦, 头沉, 耳鸣, 倦怠乏力, 手足不温, 怕冷, 口苦口腻, 舌红少苔, 脉沉细弱。辨证为痰热阳虚、心肾不交证, 治当清热化痰, 温阳散寒, 交通心肾, 给予蜀漆散、黄连阿胶汤与茯苓四逆汤合方[5]:蜀漆6g, 云母6g, 龙骨24g, 黄连12g, 黄芩10g, 白芍10g, 阿胶6g, 鸡子黄 (冲服) 2枚, 生附子5g, 干姜5g, 红参3g, 茯苓12g, 炙甘草6g。6剂, 每日1剂, 水煎服, 第1次煎药水开后文火煮40min, 第2次煎药水开后文火煮30min, 合并每日分早中晚3次服用。
二诊 (2016年11月21日) :心悸、心烦减轻, 仍手足不温, 以前方变干姜为10g。6剂。煎服同前。
三诊 (2016年11月28日) :心悸、心烦较前又有减轻, 手足不温较前好转, 仍失眠、多梦, 以前方加龙骨至30g, 牡蛎30g。6剂。煎服同前。
四诊 (2016年12月5日) :心悸、心烦较前又有减轻, 失眠、多梦产前略有好转, 仍倦怠乏力, 以前方红参为10g。6剂。煎服同前。
五诊 (2016年12月12日) :心悸、心烦较前又有明显减轻, 倦怠乏力较前好转, 以前方6剂。煎服同前。
六诊 (2016年12月19日) :诸证基本消除, 又以前方治疗40余剂, 诸证悉除。随访1年, 一切尚好。
按:根据心悸、头沉、口苦辨为痰热, 再根据失眠、耳鸣、舌红少苔辨为心肾不交, 因手足不温、怕冷辨为阳虚, 又因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚, 以此辨为痰热阳虚、心肾不交证。方以蜀漆散清热化痰;以黄连阿胶汤清热育阴安神;以茯苓四逆汤温壮阳气, 益气安神, 方药相互为用, 以凑其效。
小结
疟病有伤于暑, 伤于风, 伤于寒, 因于火和“疟气”之说。以往来寒热、发作有时为证候, 而又有寒多热少、热多寒少 (或无寒) 等之区别。凡治疟, 先问寒热多寡, 而参其脉症。大抵寒热往来, 属小柴胡汤证 (主症为“往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕”, 兼症为“或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴, 身有微热, 或咳”) 者, 法当小柴胡汤主之。在辨证的过程中需鉴别之。张仲景小柴胡汤、鳖甲煎丸、蜀漆散等诸方, 当观其脉证, 知犯何逆, 随证治之。常须识此, 勿令误也。
参考文献
[1]汉·张仲景等述.金匮要略方论.北京:人民卫生出版社, 2012:17
[2]清·顾观光辑.神农本草经.乙力, 编.兰州:兰州大学出版社, 2004:7, 64, 143
[3]王付.经方学用基本功.北京:人民军医出版社, 2012:445-446
[4]王付.经方学用解读.北京:人民军医出版社, 2004:436-437
[5]王付.王付内科杂病选方用药技巧.郑州:河南科学技术出版社, 2016:595-598
来源：中华中医药杂志 作者：王胖 王付
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