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《丹溪心法》之保和丸刍议
提到消食药, 多数学者首先想到朱丹溪的保和丸。它的组成极为简单, 《丹溪心法》原方主方不过7药, 然而就是这小小的方子, 对后世临床施治乃至研究丹溪学派起到了重要的作用。下文中, 笔者将向读者阐述自己关于保和丸的见解。
关于保和
先说说保和丸的“保和”二字。历史上各大医家对此众说纷纭。其中一个观点认为此“保和”是指其中药性的缓和[1]。辟如清代吴昆《医方考》卷4所言“是方药味平良, 补剂之例也, 故曰保和”。还有同一朝代的张秉成, 他的《成方便读》卷3所述“此方虽纯用消导, 毕竟是平和之剂, 故特谓之保和”, 这种观点存在争议, 一些医者反驳, “保和丸”其名非丹溪首创, 至今为止共计14方, 皆为此名, 前方中辟如《圣济总录》卷一七一方之保和丸中更是有熊胆、蟾酥、雄黄等物, 绝非“保和”之物, 吴昆等观点不过是随文衍义, 过于表浅。
先论前者观点, 《丹溪心法》中, 保和丸共有3方, 用药确实偏于平和, 更是开了名为“保和丸”且药性平和之方的先河。其次, 吴昆、张秉成等言论自然有随文衍义之嫌, 如此就表浅归纳“保和”之意, 也未免草率。但是这种反驳, 也还有待斟酌, 朱丹溪其人最忌讳“一概而论”, 他的保和丸并非是前方的延续, 前方“保和”为何意都跟其无必然联系。故而“保和”一词应该还有他解。
另有一种较为普遍的观点以为:“保和”实为保养和顺胃气之意。正如华佗《中藏经》有云:“胃气壮, 五脏六腑皆壮也”。所言, 胃气顺畅安适, 人则神和怡然。此种观点被部分学者所接受, 然笔者认为此种观点依旧稍欠火候。
在朱丹溪的观念里, 首要的是“阴阳”二字, 人之阴气, 不补则缺;人之阳气, 不制则亢, 本就是自然法则。虽然他的很多方药并未直接言及阴阳之秘, 但“阴阳和合”的思路却基本都蕴含其中, 其中最重要的就是脾胃, 正如其言:“人之阴气依胃为养, 保养脾胃, 化源不绝, 阴精方有所本”。脾胃受损, 食伤积聚于脾胃, 脾胃自然不运, 而人体的阴气不补则衰, 滋阴之品又多为滋腻, 反而碍脾, 因此必须运脾健胃。
其次, 是他独到的阴阳升降观, 脾胃为气机升降之枢纽, 更是通行阴阳之大道[2]。《素问·六微旨大论篇》有言:“非出入, 则无以生长壮老已;非升降, 则无以生长化收藏”。提到脾胃升降观, 就不得不提李东垣, 他的《脾胃论》曾言:“若不达升降浮沉之理, 而一概施治, 其愈者幸也”。“天地阴阳生杀之理, 即在于升降沉浮之间”。详尽阐述了脾胃的枢纽作用[3]。而朱丹溪恩师罗知悌更是对李东垣颇为推崇, 朱丹溪所学多有李杲学说之传承, 保和丸中的阴阳升降观就是很好的体现[4]。方中诸药, 打通中焦, 主以连翘以升, 莱菔子以降, 中焦得通, 气机升降得和, 阴阳之道得畅, 以致后续补阴敛阳可行。
《丹溪心法·痢九》有载:“又方, 治小儿八岁, 下痢纯血, 作食积治……上咀。水煎, 下保和丸”。之中所用保和丸就是止痢之后恢复巩固之用, 驱邪以后, 以保胃气, 调和阴阳气血之道, 使之后滋阴敛阳之物乃能补之。所以笔者以为, 保和丸其实是朱丹溪保障阴阳通畅的基础方, 仅以和胃消食, 胃气和则可濡养五脏六腑而论, 太过表浅, 也绝非朱丹溪眼界。
关于食积
朱丹溪《格致余论》有言:“阴易乏, 阳易亢, 攻击宜详审, 正气须保护, 以《局方》为戒哉”。金元时期, 《局方》盛行, 世人甚至大多医者多寻成方医病, 不重辨证论治, 他的此番言论便是对“一概而论”者的强烈抨击, 那么为什么这样的人, 在他的《丹溪心法》中还会出现“治一切食积”这样带有绝对意味的字句呢?剖析保和丸的组成, 也绝非可治所有食积之方, 清代医家唐荣川的《血证论·食复》中曾写道:“仲景治食变, 言有宿食者, 皆主芍药、大黄, 义取二物力能推汤……故主大黄以速去之, 以免伤其正气, 胜楂、曲之功千万”[5]。然而更为诧异的是, 纵观《丹溪心法》全书, “一切”一词共有23处, 何以为之?于是部分医家认为, 这是由于本书并非朱氏自撰, 而是由其弟子赵以德, 刘淑渊, 戴元礼依照他临证经验和平日所述纂辑而成, 不知恩师心意, 故有所偏颇。
这种观点笔者不认同, 朱丹溪弟子皆非泛泛之辈。单说赵以德, 其人为明代大医家, 其著《金匮方论衍义》中“消渴病篇”有一句话:“予每恨消渴病多矣, 然集其症而不举其所自者有之, 举其端而不举其详者有之”, 他主张“比类以析其似”, 唐宋之后医者多重治方, 而略辨证。此等变通不拘之人, 怎会不识恩师心意[6]?又例如戴元礼, 其人也为明代名医, 深得丹溪真传, 所校《金匮钩玄》对后世研究张仲景《金匮要略》影响深远, 他更是在恩师朱丹溪的阴阳理论中循序渐进, 将“阳常有余, 阴常不足”进步为“血难成而易亏”, 此人又怎会鼠目寸光, 迂腐糊涂[7]?因此, 在笔者看来, 这23处“一切”的意思, 唯有一种可能:并非指代“一概”而论。
其实, “一切”一词, 还有另一个释义。汉代应劭《风俗通·过誉·度辽将军皇甫规》描述霍去病:“去病外戚末属, 一切武夫, 尚能抗节洪毅, 而规世家纯儒, 何独负哉”?此中“一切”当作“大部分”译;而《丹溪心法·产后九十二》原文也有一段描述:“产后无得令虚, 当大补气血为先。虽有杂证, 以末治之。一切病多是血虚, 皆不可发表”。此中“一切”若为全部之意, 也于理不合, 做一般的, 大部分解释反而妥当。所以, 由于方载于“积聚痞块五十四”故其所谓治“一切食积”应该解释为治大部分的因食积所致积证之意, 反倒体现朱丹溪的辨证论治, 世事变通。
关于麦芽之争
《丹溪心法》中保和丸的原方3方中, 流传最广最受公认的为第一首:“山楂 (六两) , 神曲 (二两) , 半夏, 茯苓 (各三两) , 陈皮, 连翘, 萝卜子 (各一两) ……食远白汤下”。方中不多不少, 7味药, 然而后世大部分医家的书籍和中成药对其组成上的描述却为8者, 多出了一个“麦芽”, 依旧冠以朱丹溪之名[8], 就好比清代汪昂《汤头歌诀》里, 背诵保和丸的歌诀:“保和神曲与山楂……更可方中用麦芽”。那么, 后世加注的这个“麦芽”是否画蛇添足呢?
麦芽于《丹溪心法》中共出现16处, 甚至于积聚痞块一篇也有出现5次, 其中附录更是有言:“凡木香、槟榔, 去气积;神曲、麦芽, 去酒积”。可见朱丹溪治疗食积, 麦芽是有相当的分量的, 为何保和丸原方中反倒并未出现?甚至之后两方也未见其踪?
首先是它的组成:山楂为君, 尤善消肉之积。神曲健脾消食, 善消酒面之积;莱菔子消食除胀, 降气化痰, 善消谷痰积, 共为臣药。三者和之, 可消绝大部分食积。半夏、陈皮行气化滞, 和胃止呕, 通行气机;食积不运, 易生湿化热, 故配茯苓健脾祛湿, 和中止泻;连翘清热散结, 宣上通窍兼以清热, 助莱菔子等宣通上下, 共为佐药。是方合和, 食积化融, 胃气得保, 阴阳气血之道得和, 故为保和。朱丹溪曾经说过:“莱菔子治痰, 有推墙倒壁之功”及“食积即痰也”。莱菔子虽然药性平和, 但消食下气之功本已力强, 合以诸药, 恰好起到“保和”之功, 勿需添缀[9]。而上文已论, 保和丸其实是一基础方剂, 药力缓和, 不伤正气, 少有偏颇, 医者可根据临床辨证灵活加减化裁。其次, 单看“麦芽”, 它虽也属平和之药[10], 但却还有引脾气上行的一个“破”的力量, 可破气, 通乳[11]。正如《药性论》:“消化宿食, 破冷气, 去心腹胀满”及《日华子本草》:“温中……破症结, 能催生落胎”[12]。从此角度看, 麦芽添于原方确为画蛇添足。当然, 如若食积更重, 腹胀疼痛更剧, 或兼通乳不畅, 加以麦芽自然无可厚非。
保和丸, 作为保胃气, 和阴阳气血之道的基础方, 影响后世数百年, 它包含着朱丹溪对于阴阳理论乃至整体观念的理解, 其理学思想和包容情怀, 不偏不倚, 实为后世所福。
参考文献
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[11]张天天, 郑玉光, 李英, 等.谷芽的名称变化、来源及功效考证.中药材, 2017, 40 (9) :2217-2219
[12] 五代·吴越.日华子集.尚志钧, 辑释.合肥:安徽科学技术出版社, 2005
来源：中华中医药杂志 作者：朱旭 陈丽斌 纪立金
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