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试论吴鞠通承气汤类方及其临床应用 “承气者， 承顺胃气也。 ” ［1 ］ 即承顺其失降的胃气， 以恢复其主降的功能 。“故承气汤通胃结、 救胃阴， 乃 系承胃腑本来下降之气。因其能攻下腑实、 泄热救阴、 承顺胃气， 使塞者通、 闭者畅而得名。 ” 承气汤方出仲 景， 后世医家吴鞠通则在《温病条辨》 中对其大加发展 创新， 既继承仲景下法之精髓， 又不落于古训之窠臼。 吴氏根据温病的病理特点， 结合邪气所袭的脏腑部位 及病邪发展变证的差异， 经过化裁， 制定了 8 个新的承 气汤类方及其加减方， 并且扩充了承气汤类方的适应 症， 使其除下法之外， 更发展出新的临床应用。比较分 析这些类方， 对进一步理解吴氏创方的本意， 掌握其作 用机制与组方用药规律， 从而更准确地将各种承气汤方应用于临床都大有裨益。 1 承气汤类方的药物组成分析 《温病条辨》 中记载的 12 个承气汤类方(大承气 汤、 小承气汤、 调胃承气汤、 增液承气汤、 护胃承气汤、 新加黄龙汤、 宣白承气汤、 导赤承气汤、 牛黄承气汤、 承 气汤合小陷胸汤、 桃仁承气汤、 加减桃仁承气汤)， 共涉 及用药 24 味， 另有安宫牛黄丸一味成药。其中攻下药 2 种， 即大黄、 芒硝;清热药 9 种， 即生石膏、 知母、 赤芍、 生地黄、 玄参、 牡丹皮、 黄连、 黄柏、 人中白;补虚药 5 种， 即人参、 海参、 麦冬、 甘草、 当归;活血药 2 种， 即泽 兰、 桃仁， 兼有活血祛瘀作用的药物有大黄、 赤芍、 生地 黄、 牡丹皮、 当归、 人中白等;化痰药 3 种， 即半夏、 瓜蒌 皮、 杏仁;还有理气、 化湿及开窍药等。各药在方中出 现的次数， 以大黄最多， 每个承气汤均使用大黄;芒硝 次之， 为 6 次;生地黄 5 次;厚朴、 枳实、 玄参、 麦冬、 牡 丹皮各 3 次;甘草、 瓜蒌皮、 赤芍、 黄连、 桃仁各 2 次;其 余均为 1 次。见表 1。 承气汤证的病机在于阳明里热内结， 燥化成实， 气 滞为满。承气汤中大黄泻邪热， 变方中也均有大黄， 且 均为生用， 意在急下存阴， 泻胃家实， 胃气之所以不顺， 实因邪热内结， 只有泻其邪热， 才能顺其胃气。因温病 伤阴的病理特点， 吴氏十分重视保护温病患者的阴津， 组方中不难看出， 其在泻热药中总不忘加人参、 玄参、 麦冬、 生地黄等滋阴之品以顾护津液。 总体来讲， 吴鞠通承气汤类方中， 以泻下药 + 清热 药， 泻下药 + 补虚药(包括补气、 养血、 养阴药)， 泻下药+ 活血药为主， 在泻下邪热同时， 兼顾护养正气， 调节 气血津液， 并兼顾其他脏腑病变。 表 1 承气汤类方药味频次分布 药味 频次 药味 频次 大黄 12 桃仁 2 芒硝 6 海参 1 生地黄 5 人参 1 厚朴 3 姜汁 1 枳实 3 生石膏 1 玄参 3 杏仁 1 麦冬 3 黄柏 1 牡丹皮 3 知母 1 甘草 2 半夏 1 当归 2 泽兰 1 瓜蒌皮 2 人中白 1 赤芍 2 安宫牛 1 黄连 2 黄丸 2 三承气汤的继承与发挥 《温病条辨》 成书于清代， 吴鞠通“历取诸贤精妙， 考之 《内经》 ， 参以心得” ， 采用《伤寒论》 的条文形式， 著成该书， 在完善温病理论的同时， 使得《伤寒论》 有进 一步发展。但吴氏师古而不泥古， 以下法为例， 其根据 自己的临证经验扩展承气汤证适应症， 并细化脉证， 言 明宜忌， 同时将承气汤类方加以变通创新， 发展出 8 个 承气汤类方及其加减方， 并详尽叙述相应的脉证。 《伤寒论》 三承气汤方通腑泻热， 急下存阴， 为治疗 阳明腑实证的千古名方， 主治阳明病痞、 满、 燥、 实之 证 ［2 ］ 。然三方各具特色， 所主之证同中有异:大承气汤 芒硝、 大黄、 枳实、 厚朴同用， 且大黄后下， 泻下力最强， 为峻下之剂， 主治阳明腑实重证， 即痞、 满、 燥、 实证悉 具， 病情急重者;小承气汤用大黄、 枳实、 厚朴而不用芒 硝， 且枳实、 厚朴用量较小， 三药同煎， 为轻下之剂， 主 治阳明腑实， 大便已成硬， 但病情轻缓者， 或者用来试 探大便是否成硬;调胃承气汤但用芒硝、 大黄， 不用枳 实、 厚朴， 又用甘草缓之， 为缓下之剂， 主治阳明燥热初 结， 燥、 实较甚而痞、 满较轻之阳明腑实证。 吴鞠通在 《温病条辨·中焦篇》 第 1 条即言明温病 阳明实证时 ， “脉沉数有力， 甚则脉体反小而实者” 是大 承气汤的适应症， 根据脉象判断 “病纯在里” ， 当急下以 顺胃气， 但吴氏在用药时仍考虑到“温病伤人身之阴” ， 在 《伤寒论》 大承气汤的基础上减少了温燥药厚朴的用 量， 此所谓治温与治寒的不同之处;另一处使用大承气 汤的条文是第 6 条， 是火极似水、 热极而厥之证， 除具 有阳明温病的一般临床表现外， 还伴有厥逆、 神昏、 脉 沉伏等危重证候。在《卷五·解产难》 中， 产后“大便 坚……病解能食， 七八日复发热者， 此为胃实， 大承气 汤主之” ， 吴氏并不因产妇产后体虚就不敢使用攻下峻 剂， 其引用沈目南语 :“产后气血虽虚， 然有实证， 即当 治实， 不可顾虑其虚， 反致病剧也。 ” 可见大承气汤的使 用时机非常重要， 当用不用或不当用而用均会耽误病 情。总之， 大承气汤属于攻下重剂， 吴鞠通必定是在急 性热病出现大便闭结而胸腹满坚拒按的急重证时， 用 之以下夺救逆的， 同时也要兼顾阴津， 避免温燥太过。 《温病条辨·中焦篇》 第 3 条指出 :“阳明温病诸证 悉有而微， 脉不浮者， 小承气汤微和之。 ” 且吴氏在自注 中说明 :“以阳明温病发端者， 指首条所列阳明证而言 也， 后凡言阳明温病者仿此。 ” 可见吴氏之小承气汤运 用指征是程度较轻之阳明腑实证， 与仲景同义， 但其在 文中对小承气汤的脉象做了更为详尽的叙述， 如“阳明 温病……脉不浮者” “阳明脉实， 或滑疾者” 等， 对后世 医家有更为详实的指导意义。 张仲景使用调胃承气汤或治发热谵语， 或治心烦 胸中痛， 条文中无一明确言及大便秘结。而《温病条 辨》 中调胃承气汤的主症是“热结旁流” 。《温病条 辨·中焦篇》 第 7 条 :“阳明温病， 纯利稀水之粪者， 谓 之热结旁流， 调胃承气汤主之。 ” 所谓 “热结旁流” ， 是指 由于里热太盛， 燥屎结于大肠不得下， 但见下利稀臭粪 水之症， 何以不似仲景或吴又可用大承气汤， 而改用调 胃承气汤呢? 吴氏自注中指出 :“热结旁流， 非气之不 通， 不用枳、 朴， 独取芒硝入阴以解热结， 反以甘草缓芒 硝急趋之性， 使之留中解结， 不然， 结不下而水独行， 徒 使药性伤人也。 ” 既然可以泻下稀水而粪不得下， 说明 不是气滞不通， 而是燥结太甚， 故不必用枳朴散满， 仅 用硝黄通下软坚， 而加用甘草来缓和硝黄急趋下泄之 性。这是吴鞠通对于调胃承气汤的发挥， 使其适应症 更为明确， 且更加符合临床实际。 3 承气汤类方的通变 吴鞠通以三承气汤为基础， 在《温病条辨》 中加减 变化出来的承气汤类方有 8 个之多， 包括宣白承气汤、 导赤承气汤、 牛黄承气汤、 增液承气汤、 护胃承气汤、 新 加黄龙汤、 承气合小陷胸汤、 加减桃仁承气汤， 扩大了 承气汤证的适应症范围， 在伤寒下法的基础上有了长 足的发展及创新。见表 2。 3． 1 扶正祛邪、 攻补并举 仲景虽有少阴三急下证， 在热病后期， 邪存正虚之时， 用承气汤方意在急下存 阴， 顾护阴液， 但把承气汤方化裁创新， 灵活运用， 扶正 与祛邪、 攻下与补虚同用得当的医家是吴鞠通。 阳明腑实兼见气阴两伤者， 邪气独盛， 正气衰弱，服用攻下药物大便不下， 正气虚无力运药， 此时补泻均 不可单独而施， 纯补则易致燥结邪热壅塞， 纯泻则会使 已衰之正气更败， 吴鞠通使用新加黄龙汤补泻兼施， 并 称此方为 “邪正合治法” 。该方由陶节庵之黄龙汤加减 变化而成， 取调胃承气汤之缓下热结， 配以增液汤滋 阴， 并加人参扶补正气， 海参咸寒软坚， 姜汁宣通胃气， 当归活血通便， 邪正兼顾， 以使气血和畅， 胃气得降。 阳明腑实兼见阴虚者， 热盛耗伤津液， 无水舟停， 单服 增液汤而燥结仍不下者， 以增液承气汤增水行舟。该 方由增液汤加芒硝、 大黄而成， 增液汤养阴补血同时以 硝、 黄清气通下， 吴氏称此方为 “气血合治法” 。其实乃 滋阴补血分之虚， 以攻下泻气分之实。阳明腑实使用 攻下剂后， 邪气复聚， 出现口燥咽干、 舌苔干黑或金黄 色等一派燥热现象， 兼 “脉沉而有力” ， 说明邪气盛而正 气未虚， 但吴瑭重养阴， 已为医所熟知， 因温病属阳热 之邪， 最易伤阴， 防患于未然， 故其提出在下后邪热未 全退或热结再现之时， 使用护胃承气汤缓下热结， 兼顾 胃阴， 方中增液汤顾护胃阴以润下通便， 大黄泻下热 结， 知母清热润燥， 牡丹皮清透阴分伏热。滋阴之中稍 加荡涤之品， 护胃承气汤实乃滋阴祛邪之缓泻方。 3． 2 脏腑同治 主次兼顾 仲景的三承气汤本为治阳 明腑实证而设， 而吴鞠通结合邪气所袭脏腑部位及兼 次证的不同， 经化裁后产生了多个脏腑同治、 主次证兼 顾的承气汤类方， 如肺与大肠同治的宣白承气汤， 二肠 同治的导赤承气汤， 二少阴同治的牛黄承气汤等。 阳明温病， 出现呼吸气促， 坐卧不宁， 痰涎壅盛， 且 右寸口脉实大， 实乃肺经热盛、 肺气不降， 而腑气不通。 方用宣白承气汤， 主治痰热阻肺、 腹有热结之证， 选承 气合麻杏石甘汤之意， 方以石膏泻肺热， 杏仁宣肺平 喘， 瓜蒌皮清化痰热， 生大黄泻阳明热结;诸药合用， 用 于里实而肺气不降， 痰壅喘促者， 宣肺化痰， 泄热攻下， 旨在 “提壶揭盖” ， 宣通上下， 肺与大肠相表里， 一脏一 腑， 是吴鞠通所谓的“脏腑合治法” 。阳明热病 ， “左尺 牢坚” ， 兼见尿色黄赤， 尿道涩痛而烦渴， 是小肠热盛之 象， 且阳明腑实兼有大肠热结， 故治疗上要泻下大肠之 热结， 又需兼顾清利小肠之火盛， 方用导赤承气汤， 取 导赤散之意， 去其淡渗通利之药， 加黄连、 黄柏以清小 肠之热， 用大黄、 芒硝以通大肠， 二肠同治， 旨在泻小肠 之热而通大肠之结， 是吴鞠通所谓“二肠合治法” 。阳 明腑实证， 伴见神志昏迷， 舌謇难伸 ， “内窍不通” ， 饮水 亦不解渴， 是邪闭心包之证;内窍既闭， 则需芳香开窍， 阳明腑实， 而必清泻燥结， 故方用牛黄承气汤， 以安宫 牛黄丸开心窍， 大黄末冲服泻里热， 泄阳明而救少阴， 心肾兼顾， 故称 “两少阴合治” 。温病邪气在上中二焦， 而即将侵犯下焦。此时邪气在上， 肺热不清， 炼液成 痰， 出现痰涎壅盛;邪气在中， 阳明热证， 症见身大热、口大渴、 舌苔燥而无津， 脉不浮说明邪已入腑， 热邪炽 盛， 灼伤津液， 而里热势必发展至下焦， 消烁真阴， 故 “三焦俱急” 。此时需上中二焦同治， 以承气合小陷胸 汤方， 清肃肺热并清泻阳明， 邪热得以清除， 使下焦之 急得解。 3． 3 气血合治、 攻瘀逐邪 承气汤证主证为阳明腑 实， 故多集中在 《温病条辨·中焦篇》 记载， 但在下焦病 蓄血证中亦有涉及。在阳明温病热邪难解， 并移热于 下焦血分， 气血均炽盛于内时， 病虽在下焦， 以其有是 症， 故仍可下之。 桃仁承气汤出自吴又可《温疫论》 ， 从《伤寒论》 桃 核承气汤方中去桂枝、 甘草， 加当归、 芍药、 牡丹皮而 成 。《温病条辨·下焦篇》 第 21 条 :“少腹坚满， 小便自 利， 夜热昼凉， 大便闭， 脉沉实者， 蓄血也。桃仁承气汤 主之。 ” 言明阳明温病失下， 气分郁热不解而伤及血分， 血凝成瘀， 复与肠道热结蓄于少腹， 形成气血两燔之里 实热证。治疗上必须泄热攻瘀并举， 气血合治。方中 牡丹皮、 赤芍、 桃仁清热凉血消瘀， 芒硝、 大黄泄热软 坚， 攻逐瘀结， 当归养血活血， 并行血中之气， 使邪从下 而解。下焦蓄血证， 妇人感受温邪发热， 恰逢经水来 潮， 十余日邪热不退， 心烦热， 喜冷饮， 神志时清时昧， 其脉右手长， 左手沉。此乃“热入血室” ， 血瘀则气乱， 出现血分瘀热的神智反常， 由于瘀热相搏于血室， 吴氏 予加减桃仁承气汤， 方中大黄、 桃仁、 泽兰、 人中白以活 血化瘀， 清涤瘀热;生地、 牡丹皮养阴清热凉血， 使得邪 热自清、 瘀血即祛、 神清渴止， 其证而愈。 4 承气汤类方临床应用 承气汤类方的临床应用范围非常广泛， 涉及内、 外、 妇、 儿各个领域， 笔者曾应用吴鞠通承气汤类方治 疗数个病案， 使用得当者可谓效如桴鼓。现选出 2 例 验案分享。 4． 1 宣白承气汤加味治疗肺炎案 患者， 陈某， 男， 16 岁， 发热伴咳喘 3 天， 烦躁不宁， 腹部胀满， 大便秘 结。体检:体温 39． 2 ℃， 面赤， 呼吸急促， 喉间痰鸣， 两 肺呼吸音粗， 可闻及湿性啰音， 舌红， 苔黄燥， 脉数有 力。胸片:左下肺炎。诊断:阳明温病痰热壅肺证兼见 阳明腑实证。治宜清泻肺热宣上通下， 拟宣白承气汤 加味。处方:生大黄 10 g， 杏仁 10 g， 生石膏30 g， 瓜蒌 皮12 g， 前胡15 g， 浙贝母15 g， 知母15 g。服1 剂后， 排 出干结硬屎， 发热渐退， 体温下降至38 ℃， 咳喘渐平。后 去大黄加玄参、 甘草， 连服5 剂而愈。 按 患者发热、 喘促不宁、 喉间痰鸣是肺气不宣， 肺热壅盛于上， 腹部胀满、 大便秘结， 是腑气不通， 胃热 于内; 舌红， 苔黄燥， 内热炽盛有伤阴之势， 脉数有力则 为阳明里证已成， 而并无伤正之象; 肺与大肠相表里， 肺气不降， 可加重腑气不通， 反之亦然， 此时需脏腑合 治， 宣白承气汤加味。方中以大黄通腑泄热， 生石膏、 杏仁、 瓜蒌皮、 浙贝母、 前胡清肺化痰降气， 知母清热润 燥。使肺气得降， 腑气得通。便通后， 为顾护阴津及胃 气， 加玄参滋阴润燥， 甘草和中。 4． 2 新加黄龙汤治疗气血两虚便秘案 患者， 张某， 女， 80 岁。肺恶性肿瘤化疗后， 外感高热后转为低热， 口干不思饮食， 精神萎靡不振， 虚烦少寐， 不时呓语， 腹 微痛， 大便 10 日未行， 时有便意而不得解， 虚坐努责， 痛苦难当， 舌红绛， 苔焦黑干燥， 脉细数。诊断:阳明腑 实， 气阴两亏;治宜补益气阴， 泻下通便;方选吴氏新加 黄龙汤。处方:西洋参 10 g(另煎兑服)， 生地黄 20 g， 玄参 15 g， 海参15 g(另煎兑服)， 大黄9 g(后下)， 麦冬 20 g， 生甘草 6 g， 芒硝 6 g(冲服)， 当归15 g。服药 1 剂 后， 便下燥屎数枚， 后下稀便及未消化食物。嘱其服温 粥调养脾胃， 后方去芒硝、 大黄， 加白术15 g、 茯苓15 g、 鸡内金 15 g 健脾益气消食化积， 诸症渐消， 精神好转。 按 患者高龄、 肿瘤化疗后病人， 正气本虚， 热邪 入里， 壅闭于内， 实证已成， 而气阴不足。大便 10 日未 行、 腹痛、 呓语诸症说明邪热独盛， 而口干不思饮食、 虚 烦等症表明正气已虚; 此时若得气阴来复， 阴液重生， 大便得通， 方有一线生机。方选吴氏新加黄龙汤， 意在 补益气阴同时通下热泄， 西洋参乃参中益气养阴第一 品， 加以生地黄、 玄参、 麦冬滋阴润燥， 海参咸寒软坚同 时补益阴津， 大黄、 芒硝同用泻下热结， 当归补血润燥， 生甘草调和诸药， 顾护胃气。便通热泄则气血阴阳调 和。考虑到病患年老体虚， 脾胃不足， 嘱其温粥调护脾 胃， 以免咸寒及苦寒之品伤及胃气， 再加健脾补养之四 君子汤意， 旨在扶正。 5 小结 《温病条辨》 以仲景三承气汤方之苦寒攻下为大 法， 参考吴又可的温病下法， 结合温病的病理特点， 灵 活化裁， 扩展出脏腑同治、 气血合治、 攻补兼施的治疗 方法， 扩展了承气汤类方治疗范围及适应证， 细化了承 气汤类证的舌脉及症状。重视因证立法， 依法遣方， 并 重视主证之外的兼证及合并症的记载， 随证变方， 极大 程度地丰富了温病下法的治疗学内涵， 对后世医家的 下法有深远的影响。 参考文献: ［1］ 吴瑭． 温病条辨［M］． 北京:人民卫生出版社， 2005． ［2］ 张仲景． 伤寒论［M］． 北京:人民卫生出版社， 2005． 作者：王冰 樊茂蓉 芮娜 |
