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瘿痈案
患者某， 男， 46岁， 2015年9月12日就诊。 自述颈部疼痛1个月， 头晕， 舌苔白， 脉弦略数。 彩超： 甲状 腺肿大， 下极弥漫性回声不均匀减低， 甲状腺左叶内 小结节。 甲功： FT3： 4.36pg/mL， FT4： 1.98pg/mL。
西 医诊断： 亚急性甲状腺炎， 中医诊断： 瘿痈， 证属气滞 痰凝。 处方： 柴胡15g， 白芍15g， 姜黄15g， 牡丹皮15g， 浙贝母15g， 连翘20g， 板蓝根25g， 郁金15g， 川芎15g， 甘草15g， 陈皮15g， 茯苓20g， 清半夏15g。 14剂， 每日1 剂， 水煎服， 早晚分服。
二诊（2015年9月26日 ） ： 颈部疼痛明显减轻， 心 悸， 脉弦不数。 上方加生牡蛎30g， 蜜远志10g， 炒酸 枣仁20g。 14剂， 每日1剂， 水煎服， 早晚分服。
三诊（2015年10月31日 ） ： 服上方21剂， 颈部偶有 疼痛， 程度明显减轻。 彩超： 甲状腺弥漫性病变， 考 虑亚甲炎恢复期。
按： 该证为肝郁气滞， 痰瘀互结所致。 刘熙《释 名》 曰： “瘿， 婴也， 在颈婴喉也” 。 巢元方 《诸病源候 论·瘿候》谓： “瘿者， 由忧恚气结所生” 。 颈前结喉 处， 为足厥阴肝经循经所过之处。 肝气郁结， 气机不 利， 阻碍血运， 痰瘀互结， 交阻于颈前而成瘿。 肝藏 血， 气血运行不畅， 不能上荣头面， 见头晕。 方中柴 胡疏肝解郁， 为君药。 臣以酒芍柔肝缓急， 浙贝母苦 泄清热， 开郁散结， 连翘、 板蓝根清热解毒， 散结消 肿。 《神农本草经》提其可 “主瘿瘤” 。 佐以陈皮、 茯 苓、 半夏健脾利湿化痰。 姜黄辛散温通， 活血行气消 肿。 牡丹皮清热凉血消肿， 郁金、 川芎行气活血以助 散结。 牡蛎软坚消瘿。 远志、 酸枣仁养心安神。
小结
上述病例属异病同治， 皆因肝气郁滞所致。 调 和肝脾属 “和法” ， 亦属中医外科 “消法” 范畴。 段富 津教授在治疗此类肝经疾病善于应用逍遥散随证 加减。 逍遥散具有疏肝健脾、 调和气血、 养血调经的 功效。 方中柴胡疏肝解郁， 条达肝气， “一以厥阴报 使” ， 用于肝郁气滞， 月经不调， 胸胁疼痛。 白芍酒炒 以减其酸收寒凝之性， 以利其柔肝疏解之用。 《本 草备要》 言： “补血， 泻肝， 益脾， 敛肝阴” 。 《景岳全 书· 本草正》 曰： “ （当归）补中有动， 行中有补， 诚血 中之气药， 亦血中之圣药也” 。 归、 芍合用 “益荣血以 养肝也” 。 二者与柴胡配伍养肝体以利肝之用， 疏肝 郁而不伤阴血。 方用白术、 茯苓健脾利湿， “助土德 以升木也” 。 段老认为， 逍遥散有疏肝、 养血、 健脾三 方面的作用， 三者相互影响、 相互联系， 临床上应根 据三者的轻重缓急， 酌情确定君药。
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