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王清任根据人体 “在外分头面四肢、周身血 管，在内分膈膜上下两段” ，创立了通窍活血汤、 血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤及身痛逐 瘀汤。尽管均从瘀血立论，后世对各活血汤的应 用均有创新，但结合临床来看，各活血汤所侧重 的人体部位不同，仔细分析，王清任对人体部位 的划分已与现代解剖学非常接近。今从人体四焦 八系角度解读五活血汤，希望对临床有所裨益。 1 通窍活血汤— — —顶焦脑系 在前期发表的四焦八系理论相关文献 ［1 ］ 中， 突出强调了人体顶焦颅腔的问题，有必要将脑的 功能从五神脏( 包括心主神明、肝调情志等) 中明 确独立出来，人的精神、意识、认知活动等均统 属于脑的功能。王清任通过人体解剖直接观察到 颅腔及脑的形态与结构，因此提出 “灵机记性不 在心在脑” ，并以小儿囟门生长过程及癫痫发作为 例，作为灵机在脑之证据。其所立通窍活血书中 主治症目以 “头发脱落、耳聋、白癜风”等头面 部疾病为主，方中除用桃仁、红花、赤芍等活血 化瘀药外，麝香一味实为全方核心药，即 “通窍 全凭好麝香 ” 。《本草纲目》言 : “麝香走窜，能通 诸窍之不利” 。现代研究 ［2- 3 ］ 表明，麝香主要成分 麝香酮能够迅速透过血脑屏障，而当在心、脾、 肾等外周主要脏器中的浓度均已显著下降时，实 验鼠脑中麝香酮浓度仍为峰值的 86%; 并且麝香 对缺血性神经元损伤有保护作用，能减轻脑细胞 超微结构损害。实际上，很多醒神开窍中药如石 菖蒲、冰片、苏合香等，均具有吸收快、极易通 过血脑屏障、减轻脑损害等共同特点 ［4 ］ ，古籍载 其治疗热入心包、痰蒙心神等危急病症的功效实 为对脑及神经系统的作用。刘巍等 ［5 ］ 统计通窍活 血汤临床应用情况显示，临床应用前 10 位依次为 头痛( 含血管神经性头痛) 、脑外伤、脑震荡后遗 症、白癜风、老年性痴呆、脑出血后遗症、耳聋、 脱发、中枢性眩晕等，可见通窍活血汤所治病症 以脑部疾病为主，包括多种精神及神经系统疾患。 同时，由于顶焦脑部直接接触外界，风池、 风府成为风、寒、毒、疫等疠气入侵的门户，故 脑系易受风、寒等外邪侵袭，通窍活血汤中老葱、 生姜、黄酒则具有发散祛邪功用，兼顾了外邪易 侵的病理特点，故王清任谓其为 “表里通经第一 方” 。前期文献中，笔者将脑的功能系统称为 “神 系” ，然经考虑，认为以 “脑系”命名更能直观反 映其解剖形态与生理功能，易于理解，故此处均 称为 “脑系” 。 2 身痛逐瘀汤— — —顶焦髓系 髓系，即周围神经系统，与脑系主管思维意 识活动不同，髓系主要调控肢体的运动和感觉。 因此可以认为，经络疾病、骨系统疾病、肌肉疾 病等运动相关类疾患均属于髓系病变。身痛逐瘀 汤是王清任为痹症所立之方，王清任认为 “凡肩 痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，总名曰痹 症” ，即王清任认为痹症可以发生于肢体各个部 位，因此，该方所治并不局限于某些特定病位， 而是可以通走周身，从其组方看，除当归、川芎 等活血化瘀外，更有秦艽、羌活、地龙之通行经 络，牛膝于此方则取其舒筋活血，擅治痿痹拘挛 之功用，因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。 现代临床中，身痛逐瘀汤也多用于骨科疾病，如 治疗神经根型颈椎病、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰肌劳损、纤维肌痛综合征等 ［6 ］ ， 也有用治糖尿病多发性神经病变者 ［7 ］ 。实验研 究 ［8 ］ 则显示，身痛逐瘀汤能够上调Ⅱ型胶原 mＲNA 的表达，明显缩短神经再生修复的时间，促进神 经元增生，加速神经肌肉接头的重建。而上述坐 骨神经痛、颈椎病等骨科疾病以及多发性神经病 变实际上均可归属于髓系的病变。因此，结合顶 焦髓系看，身痛逐瘀汤是针对全身神经及外周血 管等疾病的活血化瘀方。 3 血府逐瘀汤— — —上焦心系、肺系 王清任以膈膜为界，将人体分为两段，即 “膈膜以上，仅止肺、心左右气门，余无他物。其 余皆膈膜以下物。 ”并将膈膜以上称为 “血府” 。 实际上，其所观察到的膈膜以上部位为现代解剖 学的胸腔。心、肺是人体的循环系统，主要进行 血液与气体的交换与运行，因此王清任描述为 “膈膜以上满腔皆血，故名曰血府。 ”血府逐瘀汤 是为血府血瘀而立，因瘀血阻碍，致气血正常循 环、交换发生障碍，影响心行血、肺行气功能， 故可见 “胸痛、胸任重物、胸不任重物、瞀闷、 夜不安、心跳心忙”等症状，而这些症状与现代 医学之冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等 呼吸、循环系统疾病的某些典型症状相似。从组 方看，方中除用生地、红花、桃仁等活血化瘀， 更有柴胡、桔梗升提上行，引药直达血府，为全 方之关键; 同时配合牛膝引血下行，给瘀血以出 路。而这种组方思想，与增加外周循环，减轻心 脏负荷的现代冠心病治疗思路有一定相似性。 有学者查阅了近 10 年血府逐瘀汤相关文献， 结果显示，血府逐瘀汤广泛应用于冠心病、心肌 梗死、慢性心力衰竭、心律失常、病毒性心肌炎、 高血压病、肺心病等心血管疾病，疗效良好。实 验研究则提示本方治疗心血管疾病的机理与调节 血脂代谢，改善动脉粥样硬化; 改善心肌缺血， 保护心肌细胞; 调节血管内皮细胞功能; 扩张冠 状动脉，改善血液流变性; 抑制肺动脉平滑肌细 胞增殖，防止血管重构等作用有关 ［9 ］ 。可见，血 府逐瘀汤可作为上焦心系、肺系疾病的治疗用药。 4 膈下逐瘀汤— — —中焦肝系、脾系 笔者认为，中焦分为肝系和胃系两大系统 ［1 ］ ， 包括肝、胆、脾、胃、肠等诸多脏腑组织，位属 腹腔，主饮食水谷的消化、吸收、运输及排泄。 脾主运化功能能涵盖食物的消化、吸收和转输过 程，符合中医理论，并且脾运化散精功能与中焦 气机升降是否正常密切相关，符合升降辨证，故 将胃系改以脾系代之。 王清任 “立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”所 治症目包括: 积块、小儿痞块、肚腹疼痛、腹坠、 久泻。从描述的症状部位及范围看，其所说肚腹 主要指肝、胆、脾、胃、小肠、大肠。论积块， “无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐 上、脐下，或按之跳动” ，指出积块的范围可以是 从肋到脐的大腹; 论小儿痞块，言 “肚大青筋” 是其主要特征; 论肾泻、论久泻，则指病之根本 是胃 ，“总提瘀血过多” 。从现代解剖学看，这些 部位包括肝、胆、脾、胃等在内的腹腔脏器。尽 管王清任未论述中焦的内容，但从其对肝、胆、 脾等形态和功能的描述可以看出，王清任认为这 些脏器位置相连，均在腹部，功能相似，与饮食 水谷消化、吸收、传输密切相关，如 “总提俗名 胰子，其体长于贲门之右，幽门之左，正盖津门。 总提下前连气府，提小肠，后接提大肠; 在胃上， 后连肝……此是膈膜以下，总提连贯肝、胃、大 小肠之体质” ，阐明肝、胃、小肠等脏腑相连; “食留于胃，精汁水液，先由津门流出……精汁清 者，入髓府化髓; 精汁浊者……随血化血。其水液 由下杈，从肝之中间穿过入脾……水液由出水道渗 出，渗入膀胱，化而为尿……食方腐熟，渐入小肠， 化而为粪……化粪入大肠，由肛门出” ，则阐述了饮 食水谷在体内消化、吸收、转输的全过程，因此将 其归为一篇论述。膈下逐瘀汤组方除用当归、桃仁 等活血化瘀，更加入乌药、香附、五灵脂等归肝、 胆、脾、胃经之品，从而保证了该方的作用部位集 中于中焦肝胃。如 《本草求真》言 : “乌药，功与 木香、香附同为一类……香附辛苦，入肝、胆二经， 开郁散结，每于忧郁则妙; 此则逆邪横胸，无处不 达，故用以为胸腹逆邪要药耳” 。 现代临床中，膈下逐瘀汤也多用于治疗消化 系统疾病，如治疗晚期胰腺癌 ［10 ］ 、慢性萎缩性胃 炎 ［11 ］ 、脾功能亢进 ［12 ］ 。有学者对膈下逐瘀汤防治 肝癌的机理进行研究，结果显示，PTEN 蛋白水平 的增高可能是膈下逐瘀汤抗肝癌的主要作用机制， 并且膈下逐瘀汤与抗肿瘤药顺铂有协同作用 ［13 ］ 。 因此，王清任膈下逐瘀汤所治肚腹瘀血主要是肝、 胆、胃、肠之瘀血，针对的是腹腔系统，可用于 治疗肝硬化、萎缩性胃炎、胃癌等消化系统疾病。 5 少腹逐瘀汤— — —下焦溲系、衍系 下焦溲系、衍系，包括胞宫、卵巢、睾丸、输 卵管、膀胱、输尿管等生殖泌尿器，属盆腔系统， 主人体生殖和泌尿系功能，在解剖学上位于人体下 腹部。少腹逐瘀汤是王清任为少腹瘀血所立，从所 论治症目看，此方主治经、带、胎、产等生殖系统 疾病，如治疗无子、小产、崩漏、腹痛等，故王清 任言 “此方种子如神 ” “此方去疾、种子、安胎、 尽善其美” 。可以看出，王清任认为少腹部位主要与 人体的生殖密切相关，而少腹部位，也就是下腹部， 实际是盆腔的解剖位置所在。而从王清任对肾、膀 胱、溺孔、精孔、精道等的描述可知，其已基本将 生殖之肾与泌尿之肾区别开来，观察到输精管、输 尿管等的客观存在。因此，尽管王清任并未提出盆 腔概念，但对少腹及膀胱、肾、精道等的描述已与 现代认识很接近。再者，从方药组成看，少腹逐瘀 汤中小茴香、肉桂、干姜温下元，暖胞宫，能够引 药直达少腹。如 《医学启源》言 : “肉桂……补下 焦不足，治沉寒痼冷及表虚自汗。 ” 现代临床中，少腹逐瘀汤也常用于治疗泌尿 生殖系统疾病，如男性尿道综合征 ［14 ］ 、慢性盆腔 炎 ［15 ］ 、不 孕 症 ［16 ］ 、原 发 性 痛 经 ［17 ］ 、精 液 不 化 症 ［18 ］ 。有实验研究表明，少腹逐瘀汤对子宫有良 好的解痉和抗炎作用 ［19 ］ ，其中小茴香主要成分挥 发油具有性激素样作用，能够增加大鼠乳腺、输 卵管、子宫内膜、子宫肌层重量，促进性周期; 对小鼠子宫平滑肌具有解痉作用 ［20 ］ 。因此，少腹 逐瘀汤所治瘀血侧重于生殖泌尿系统，在病位上 属于下焦盆腔。 6 小结 王清任研究人体解剖学 40 余载，著成 《医林 改错》 。尽管在解剖学认识上存在一定错误和局 限，但在古代解剖医学发展十分落后的情况下已 是难能可贵，王清任所创五活血汤很可能是基于 其对人体结构的观察，根据人体四腔( 颅腔、胸 腔、腹腔、盆腔) 和外周神经及血管分布特点而 立。结合四焦八系内容看，通窍活血汤主治脑部 瘀血，作用部位在顶焦颅腔; 身痛逐瘀汤通治周 身神经及血管瘀血，作用部位在髓系; 血府逐瘀 汤主治心、肺瘀血，作用部位在上焦胸腔; 膈下 逐瘀汤主治肝系、脾系瘀血，作用部位在中焦腹 腔; 少腹逐瘀汤主治衍系、溲系瘀血，作用部位 在下焦盆腔。从四焦八系理论解读王清任五活血 汤，能够明确区别各活血汤的作用部位和主治特 点，在选方用药时能够更加具有病位的针对性。 来源：北京中医药 作者：周梦波 金哲 许浩 李颖 |
