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1 “去芍” 辨析 桂枝去芍药汤中 “脉促 ” “胸满” 并见， 此处“脉促” 并非 “脉来数而时一止， 止无定数” 之意， 而是间歇脉之 代称， 可泛指促脉、 结脉、 代脉、 涩脉等节律不规则之 脉 。“数中一止” ， 此为宗叔和之说， 实际并非如此 ［1 ］ 。 “胸满” 可看成心悸、 心烦、 心惊、 胸闷(满) 的不同表 述。之于去芍药之因， 后世多解释为“误下后， 胸阳受 损， 表证未解 ” “用芍药酸敛阴寒， 非胸阳郁遏所宜” ［2 ］ 。 从药物性味分析 ， 《神农本草经》 记载芍药“味苦， 平” ， 仲景时代并无芍药味酸之说， 故以后世药物性味 解仲景之方有失偏颇;从方证角度而言， 仲景于多首出 现 “悸 ” “烦 ” “满” 的方剂中亦用芍药， 如伤寒 102 条之 小建中汤证 ， “伤寒二三日， 心中悸而烦者， 小建中汤主 之” 。此处可见心悸之证， 仲景用芍药六两;318 条四逆 散证方后注释 ， “悸者， 加桂枝五分” ， 则变成四逆散(柴 胡、 芍药、 枳实、 炙甘草、 桂枝)， 此时并未去芍药;96 条 小柴胡汤证中出现 “心烦喜呕” ， 同时方后注释提到“若 腹中痛者， 去黄芩， 加芍药三两” ， 此时亦未避开用 芍 ……“悸而烦 ” “悸 ” “心烦” 均可看作“胸满” 之不同 表达， 故仅以药性解读仲景去芍药的原因有失偏颇。 临证中 ， “胸满 ” “间歇脉” 并见当为桂枝汤去芍药 汤之指征。 2 类方分析 桂枝去芍药加附子汤、 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙 骨救逆汤、 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤均为桂枝去 芍药汤类方， 而炙甘草汤则是桂枝去芍药汤之变方。 桂枝附子汤与桂枝去芍药汤组成相同， 但药量不 同， 主治病证亦大相径庭。正如桂枝汤虽可治“发热， 恶风， 脉浮缓” ， 但用于治疗其他病证时， 又不必拘泥于 “太阳中风” 之说;桂枝去芍药加皂荚汤为孙思邈《千金 方》 所收录， 非仲景原方， 此二方不作探讨。 桂枝去芍药加附子汤载于桂枝去芍药汤后 ， “若微 寒者， 桂枝去芍药加附子汤主之” 。其证与桂枝去芍药 汤类似， 只是出现 “微寒” 一症， 故加一枚炮附子温阳散 寒。针对其典型症状而言 ， “脉促 ” “胸满” “微恶寒” 这 些症状恰恰是心血管疾病中稳定型心绞痛的症状 ［3 ］ 。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤见于《伤寒论》112 条 ， “伤寒脉浮， 医以火迫劫之， 亡阳必惊狂， 卧起不 安者， 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之” 。《金 匮要略》 也有“火邪者， 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救 逆汤主之” 的记载。此证以火劫发汗、 阳气伤亡， 而出 现 “惊 ” “狂 ” “卧起不安” ， 此方比桂枝甘草汤证更为严 重， 故除条文所描述外， 还应见“叉手自冒心” “心下 悸 ” “欲得按” 等表现， 惊必兼悸， 在脉象上也可出现脉 律不规则的表现。故桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆 汤仍可看作 “胸满” 与脉律不规则并见。 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤见于《金匮要略· 水气病脉证并治 》 :“气分， 心下坚大如盘， 边如旋杯， 水 饮所作， 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。 ” 此条当 与前一条结合进行分析 ， “寸口脉迟而涩……阴阳相 得， 其气乃行， 大气一转， 其气乃散;实则失气， 虚则遗 尿， 名曰气分” 。《医宗金鉴》 释为“气血俱虚， 寒气内 客之气胀， 故曰气分。而下条发明主治， 用桂枝去芍药 加麻黄附子细辛汤者， 温养营卫， 阴阳发散， 邪之气 也” 。 结合前后两段描述分析， 桂枝去芍药加麻黄附子 细辛汤证可见迟脉、 涩脉、 微脉， 此方证表现为“胸满” 与涩脉并见。临床症状方面， 有学者 ［4 ］ 研究此方证主 要诊断指标为浮肿、 腹胀满、 心下痞坚、 肢冷、 恶寒怕 冷、 食欲不振、 小便少;次要诊断指标为呼吸困难、 下 利、 心悸怔忡、 倦怠乏力、 胸满闷、 消瘦、 面白、 身痛、 胁 痛、 面灰黑。 炙甘草汤在《伤寒杂病论》 中共出现 3 次。如《伤 寒论》 177 条 ， “伤寒， 脉结代， 心动悸， 炙甘草汤主之” 。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》 篇中载 ， “ 《千金 翼》 炙甘草汤治虚劳不足， 汗出而闷， 脉结悸， 行动如 常， 不出百日， 危急者， 十一日死” 。《金匮要略·肺痿 肺痈咳嗽上气病脉证治》 篇载 ， “ 《外台秘要》 炙甘草汤 治肺痿涎唾多， 心中温温液液者” 。从症状描述上， 可 见“脉结代” “心动悸” “闷” “脉结悸” “心中温温液 液” ， 其中 “心动悸” 与“心下悸” “气上冲” “惊” “悸而 烦 ” “胸满” 均为与 “悸” 有关的不同描述 — — —“胸满” 为 心悸较轻者 ， “气上冲” 则更进一步 ， “心下悸” 或“惊” 则更重 ， “心动悸” 最甚， 已不局限于自觉症状， 而是包 括了他觉症状。 《素问·平人气象论》 云 :“胃之大络， 名曰虚里， 贯 膈络肺， 出于左乳下， 其动应衣， 脉宗气也。 ” 此处之“心 动悸” 临证中可见患者虚里搏动异常， 故仲景言“得此 脉者， 必难治” 。炙甘草汤方证除了胸闷、 心悸外， 也可 见结代等间歇脉。 3 用药解析 3． 1 阳药 桂枝去芍药汤固可看成由桂枝汤衍化而 来， 但其中包含桂枝、 炙甘草二药， 为仲景治疗心阳虚 心悸的基础方。伤寒 64 条“发汗过多， 其人叉手自冒 心， 心下悸， 欲得按者， 桂枝甘草汤主之” 。仲景常用桂 枝、 炙甘草二药合方， 温补心阳。桂枝去芍药加附子汤 与桂枝加附子汤仅一味芍药之差， 二方均可温补心阳， 但桂枝加附子汤并无胸满的表现。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤则加用安神化 痰之药， 此方含有桂枝甘草龙骨牡蛎汤， 为治疗因误 下、 误用火攻而出现的烦躁不安之方证， 仲景用龙骨牡 蛎意在重镇安神， 蜀漆为涤痰要药， 仲景常用其祛痰 截疟。 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤， 以方测证， 此证当 有少阴病 “脉微细， 但欲寐” 之表现。一方面水饮结聚 胸中， 另一方面又可见阳气不足表现， 此方虽桂枝、 炮 附子、 细辛可温通阳气， 但麻黄作用不容忽视。麻黄通 阳最速， 与桂枝相配， 不致过汗， 临证中视患者耐受情 况， 可逐渐加大剂量。 3． 2 阴药 炙甘草汤以“阳药” 桂枝去芍药汤和“阴 药” 生地黄、 人参、 麦冬、 麻子仁、 阿胶组成。其中阴药 居多 ［5 ］ 。《经方实验录》 载 ， “盖本方有七分阴药， 三分 阳药， 阴药为体， 阳药为用” ［6 ］ 。其中生地黄用量达一 斤、 阿胶二两、 麦冬半升。养阴药剂量奇大， 但仲景仍 以桂枝配炙甘草治疗心动悸， 可见对于心悸、 胸满二症 并见之治疗， 无论证属阴阳， 桂枝、 炙甘草必不可少。 世人见此方兼具“阳药” “阴药” ， 便谓此方病机为 气血阴阳俱虚， 实则“阳药” 桂枝去芍药汤为针对心动 悸而设， 其病机应为阴虚血虚。其治疗肺痿与虚寒型 甘草干姜汤相对， 为仲景治疗阴虚型肺痿另立之方。 4 典型病案 4． 1 病窦综合征案 邓某， 男性， 64 岁。初诊日期: 2011 年 6 月 27 日。 患者近 1 年反复出现心悸不适， 气短， 上下楼梯出 现气促， 间有头晕、 胸闷， 汗出较多， 冷汗为主， 肢端发 凉。2011 年 6 月， 外院行动态心电图:窦性心动过缓， 心率 50 ～ 55 次/min， 未排除病窦综合征， 建议行心脏 起搏器植入术。患者畏惧手术， 故求诊于广州市名中 医黄仕沛， 希望中医治疗可取效。刻诊:面色 白， 气 短， 声低， 肢冷， 脉细涩迟缓。 辨证:阳虚气逆;治法:回阳救逆;方以桂枝去芍药 汤加麻黄附子细辛汤加味。 处方:生龙骨(先煎)30 g， 生牡蛎(先煎)30 g， 桂枝 30 g， 炙甘草 30 g， 大枣 15 g， 附子(先煎)30 g， 细辛 12 g， 麻黄(先煎)15 g， 生姜 10 g。 患者坚持服药近 2 个月， 心悸及胸闷症状已明显 减轻， 无明显汗出、 肢冷及头晕， 心率维持在 55 ～60 次/min。患者至今已间断服药 5 年余， 主方仍以桂 枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减， 目前心率维持在 70 次/min 左右， 精神好， 无明显不适。 按 《金匮要略·水气病脉证并治》 曰 : “寸口脉迟 而涩， 迟则为寒， 涩为血不足。趺阳脉微而迟， 微则为 气， 迟则为寒。寒气不足， 则手足逆冷; 手足逆冷， 则荣 卫不利……” 以桂枝去芍加麻黄附子细辛汤主之。此 方证本用于水饮“心下坚， 大如盘， 边如旋杯” 者， 而本 案借用本方， 实因此方乃桂枝去芍药汤之延伸。 夫脉促、 涩、 结、 代， 皆是脉之间歇。胸满乃是心悸 之不同表述。心悸、 脉间歇同见者， 皆宜桂枝汤去芍 药。仲景去芍药方共六首: 桂枝去芍药汤、 桂枝去芍药 加附子汤、 桂枝附子汤、 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救 逆汤、 炙甘草汤、 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。除桂 枝附子汤( 组成即桂枝去芍加附子汤) 有涩脉无胸满， 如 《伤寒论》 174 条” 伤寒八九日， 风湿相搏， 身体疼烦， 不能自转侧， 不呕不渴， 脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主 之” ， 救逆汤有悸( 惊者必有悸) 而脉未必间歇外， 其余 各方证皆是脉间歇而胸满， 故此去芍药是仲景之例也。 4．2 亡阳惊狂案 简某， 男， 76 岁。初诊日期:2011 年 3 月 14 日。 患者入住广州市某中医院。入院前 7 天， 无明显 诱因下出现气促加重、 上下楼梯为甚。入院时见患者 面色黧黑无华， 气短、 活动后稍气促， 可平卧， 舌淡胖 暗、 苔白厚水滑。当日下午患者无明显诱因下突然出 现气促， 冷汗淋漓， 四肢逆冷， 脉沉细数。心率 105 次/ min， 呼吸 28 次/min， 血压 150/90 mmHg。适逢黄仕沛 教授查房。 诊断:惊狂;辨证:阳气暴脱;治法:回阳救逆;方予 四逆汤以回阳。 处方:熟附子 24 g， 干姜 20 g， 炙甘草 30 g， 五味子 15 g， 山茱萸 20 g。药后汗止厥回。 二诊(3 月 16 日):患者开始出现认知障碍， 表情 呆滞， 近事遗忘， 诱导后可记起大部分事情， 但对答欠 切题， 二便自遗， 间会到处走动， 语言粗俗， 烦躁。予桂 枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方:龙骨 30 g， 牡 蛎(先煎)30 g， 桂枝 45 g， 炙甘草 20 g， 大枣 20 g， 熟附 子(先煎)45 g， 生姜 30 g， 远志 15 g。 三诊(3 月 17 日):诸症如前， 头痛明显。加川芎 9 g， 并加桂枝至 60 g， 附子至 60 g。 复诊(3 月 18 日):可安睡， 但仍表情呆滞。无头 痛， 无烦躁， 无再出现淫秽动作及语言。 按 此案患者先有 “冷汗淋漓， 气促， 四肢逆冷， 舌 淡胖暗” ， 乃阳气暴脱之兆， 予四逆汤加五味子、 山茱 萸， 汗止厥回， 随之出现认知障碍。正应《伤寒论》 112 条 : “伤寒脉浮， 医以火迫劫之， 亡阳必惊狂， 卧起不安 者， 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 ” 条文原 以火劫发汗， 阳气伤亡， 而出现 “惊， 狂， 卧起不安” 等症 状。此处的“亡阳” 应作动词解， 是“亡其阳” ， 故而仲 景只是用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤， 并没有 用四逆汤。而此例则有 “汗出肢厥” 在前， 故加附子; 龙 骨、 牡蛎以镇摄浮阳; 蜀漆乃常山之苖， 为劫痰之品， 后 世 “痰迷心窍”之说恐源于此。常山药房未备， 改远志 代之。 此方与防己地黄汤、 风引汤， 均有“狂妄” 之状， 一 阴一阳， 恰成对偶。防己地黄汤“治病如狂状， 妄行， 独 语不休， 无寒热， 其脉浮” ; 风引汤“除热瘫痫” ; 侯氏黑 散 “治大风， 四肢烦重， 心中恶寒不足。 ” 5 结语 通观仲景方用麻黄者约 30 首， 约一半与桂枝合 用， 关键是桂枝可治悸， 用麻黄而又怕出现心悸则加入 桂枝 ［2 ］ 。可见桂枝为治悸要药， 治心悸轻证之桂枝甘 草汤， 则为桂枝去芍药汤、 桂枝汤基本组成。何时加芍 药， 何时去芍药， 又当以胸满、 脉促、 心悸等症参看 ， “胸 满 ” “间歇脉” 并见便为去芍药指征。至于何时应用芍 药， 又当通看 《伤寒论》 《金匮要略》 ， 不难发现， 仲景芍 药多与甘草相配， 治疗“急” “痛” 之证， 如芍药甘草汤 (又称 “去杖汤” )治疗“脚挛急” ， 温经汤治疗“少腹里 急” ， 小建中汤治疗“腹中急痛” ， 四逆散治疗“腹中 痛” ， 枳实芍药散治疗“产后腹痛” ， 当归芍药散治疗 “腹中绞痛” ， 真武汤治疗“腹痛” ， 大柴胡汤治疗“心下 满痛” ， 防己黄芪汤方后“胃中不和者， 加芍药三分” ， “腹痛加芍药” ， 桂枝加芍药汤、 桂枝加大黄汤证治疗 “腹满时痛” “大实痛” ， 附子汤治疗“身体痛” “骨节 痛” 。故掌握桂枝去芍药汤及其类方方证， 为临证捷 径矣! ( 鸣谢: 感谢广州市名中医黄仕沛教授提供病案、 按语! ) 参考文献: ［1］ 李惠治． 经方传真［ M］ ． 北京:中国中医药出版社， 1994:43． ［2］ 何莉娜， 潘林平， 杨森荣． 黄仕沛经方亦步亦趋录［M］． 北京:中国 中医药出版社， 2011:141． ［3］ 尉若川． 桂枝去芍药汤、 桂枝去芍药加附子汤与冠心病早期治疗 ［ J］ ． 河南中医， 2016， 36(1):5-6． ［4］ 吕永赟． 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤现代方证研究［D］ ． 福州: 福建中医学院， 2005:24． ［5］ 史欣德．《金匮要略 》 “虚劳” 三方再识［J］． 上海中医药杂志， 2016， 50(6):25-27． ［6］ 曹颖甫． 曹颖甫医学全书［M］． 太原:山西科学技术出版社， 2011:513． 作者：刘奇 |
