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中医治病讲究辨证论治， 而能否准确辨证、 紧抓 病机就是关键。导师吕冠华教授临床经验丰富， 辨证 精当， 善抓基本病机， 活用经方， 临证治疗疗效甚佳， 现介绍导师运用经方治疗验案 5 则。 大柴胡汤治疗胁痛案 孙某， 女， 76 岁， 2016 年 1 月 14 日初诊。自诉右胁 部疼痛 1 月， 曾有咳嗽， 小腹部疼痛， 咳嗽和体位变动 时疼痛加重， 口干， 饮食一般， 睡眠不安， 大便干， 3 ～ 4d 一行， 排便不畅， 舌暗红， 苔薄黄， 脉弦数。查： 血常规及 胸片未见异常。中医诊断： 胁痛病， 证属少阳不和， 里热 内结证， 处方： 大柴胡汤加减。药用柴胡 10g， 黄芩 10g， 清半夏 10g， 白芍 15g， 大黄 10g， 枳实 10g， 玄参 15g， 陈 皮 10g， 木香 10g， 延胡索 20g， 金钱草 15g， 生地 20g， 甘 草 10g， 7 剂水煎服， 1 剂 /d， 分早晚温服。 二诊： 2016 年 3 月 14 日， 患者诉上次服药后右胁 部疼痛缓解， 小腹部疼痛缓解， 口干缓解， 饮食一般， 睡眠不安， 大便成形， 1 次 /d， 近 2 月无明显不适， 患者 要求家属来开药继服以巩固疗效， 予上方去大黄， 加 酒军 15g， 苏梗 10g， 麦芽 20g， 7 剂继服。 按 大柴胡汤出自东汉张仲景 《伤寒论》 ， 由柴 胡、 黄芩、 芍药、 半夏、 枳实、 大黄、 生姜、 大枣 8 味药共 同组成， 是临床常用的经方。 《伤寒论》 ?第 103 条： “太 阳病， 过经十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡证仍 在者， 先于小柴胡。呕不止， 心下急， 郁郁微烦者， 为 未解也， 与大柴胡汤， 下之则愈” 。第 136 条： “伤寒十余日， 热结在里， 复往来寒热者， 与大柴胡汤” 。第 165 条： “伤寒发热， 汗出不解， 心中痞硬， 呕吐而下利者， 大柴胡汤主之” 。 《金匮要略 · 腹满寒疝宿食病脉证并 治》 ： “按之心下满痛者， 此为实也， 当下之， 宜大柴胡 汤” 。根据条文以方测证分析其适应证有二： 一是少 阳不和兼有阳明里实； 二是少阳胆腑的热实证 [1] 。往 来寒热、 胸胁苦满， 表明病变部位仍未离少阳； 呕不止 与郁郁微烦， 则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重， 再与 心下痞硬或满痛、 便秘或下利、 舌苔黄、 脉弦数有力等 合参， 说明病邪已进入阳明， 有化热成实的热结之象。 [2] 该患者右胁部疼痛， 此为少阳经气不利； 小腹痛， 大 便干， 3 ～ 4 日一行， 排便不畅， 兼之口干， 舌暗红， 苔 薄黄， 此为里热郁结之象。本案紧抓大柴胡汤的基本 病机， 在原方基础上进行化裁， 加用陈皮、 木香、 延胡 索以理气止痛， 生地、 玄参、 金钱草以清热养阴， 方中 柴胡配黄芩以除少阳之邪， 白芍配大黄以治小腹痛， 木香、 延胡索、 陈皮合用， 增强本方理气止痛之功， 考 虑患者口干、 大便干， 稍加生地、 玄参以养阴清热， 诸 药合力以达上佳之效。 竹叶石膏汤治疗蛇串疮后遗症案 王某， 男， 64 岁， 2016 年 1 月 28 日初诊。患者自 诉右下肢带状疱疹缓解后， 胃脘部嘈杂不适 5d， 局部 皮肤瘙痒， 触之疼痛， 乏力， 口干， 无烧心反酸， 无嗳 气， 饮食一般， 睡眠安， 大便调， 小便黄， 舌暗红， 苔薄 白， 脉弦细缓。中医诊断： 嘈杂， 证属： 余热未清， 气阴 两伤。处方： 竹叶石膏汤加减。药用淡竹叶 15g， 石膏 20g， 党参 15g， 麦冬 20g， 清半夏 10g， 甘草 10g， 陈皮 10g， 黄芪 30g， 苏梗 10g， 5 剂水煎服， 1 剂 /d， 分早晚 温服。 二诊： 2016 年 2 月 1 日， 自述胃脘部嘈杂不适缓 解， 局部皮肤瘙痒缓解， 触之疼痛明显减轻， 乏力缓 解， 轻微口干， 饮食可， 睡眠安， 大便成形， 小便正常， 舌暗红， 苔薄白， 脉缓。处方： 上方去淡竹叶、 石膏， 加 生地 20g， 5 剂继服。 按 带状疱疹是由水痘 - 带状疱疹病毒感染而 引起的一种急性疱疹性皮肤病。具有神经和皮肤同 时受累的特性 [3] 。中医认为， 带状疱疹由肝经郁火和 脾经湿热内蕴， 复感火热时邪， 湿热蕴蒸侵淫肌肤经 络而发。患者受火热之邪伤及气阴， 经过治疗后， 疱 疹症状缓解， 体内余热留恋未清， 气、 阴、 津液耗伤。 气虚则乏力， 阴虚则口干， 胃阴受损则嘈杂。阴血不 足经络肌肤失养则瘙痒， 火热余邪稽留局部则触之疼 痛， 体内余热未清则小便黄。导师认为本病病机与竹 叶石膏汤方证相符， 故运用竹叶石膏汤原方加黄芪以 益气， 陈皮、 苏梗以和胃理气并预防过于寒凉而阻碍 胃气。二诊余邪已除， 但舌质仍暗红， 轻微口干， 此乃 余热已去， 阴液未充， 故予原方去淡竹叶， 石膏加生地 以养阴， 巩固疗效。竹叶石膏汤出自 《伤寒论》 第 397 条： “伤寒解后， 虚羸少气， 气逆欲吐， 竹叶石膏汤主 之” 。张仲景运用此方治疗伤寒热病解后， 余热未尽， 肺胃气阴受损而出现的状态。导师抓住伤寒条文 “伤 寒解后， 虚羸少气， 气逆欲吐”的病机特点， 灵活运用 而取得良效。 葛根芩连汤治疗泄泻案 赵某， 男， 37 岁， 2016 年 2 月 25 日初诊， 自诉大 便溏， 进食油腻及遇冷加重， 口中异味， 口干， 嗳气， 反 酸， 便急， 便前腹痛， 便后痛减， 睡眠不安， 舌尖红， 苔 黄腻， 脉沉弦。中医诊断： 泄泻病， 证属湿热伤中证， 处方以葛根芩连汤加味。药用葛根 50g， 黄芩 10g， 黄 连 10g， 陈皮 15g， 白芍 15g， 防风 10g， 败酱草 15g， 蚕 砂 15g， 麦芽 20g， 木香 20g， 荷叶 15g， 甘草 10g， 海螵 蛸 30g， 7 剂水煎服， 1 剂 /d， 分早晚温服。 二诊： 2016 年 3 月 7 日， 患者诉其大便稍成形， 口 中异味、 口干减轻， 嗳气， 反酸缓解， 便急缓解， 便前腹 痛缓解， 睡眠不安， 舌尖红， 苔黄腻， 脉沉弦。结合患 者舌脉， 考虑湿热邪气未除， 故予上方改黄芩 15g， 黄 连 15g， 败酱草 30g， 加酒军 15g， 7 剂继服。 三诊： 2016 年 3 月 17 日， 患者自诉大便成形， 1 ～ 2d 一行， 口中异味明显改善， 口干减轻， 饮食可， 睡眠不安， 舌尖红， 苔薄白腻， 脉弦细。予原方 7 剂继 服以巩固疗效。 按 中医认为， 脾虚与湿盛， 致肠道功能失司是 导致泄泻的基本病机变化。病理因素主要是湿， 湿邪 易夹杂其他邪气。该患者便溏遇冷加重， 但根据舌脉 及其他症状， 辨证当为湿热伤中。葛根芩连汤是治疗 湿热泄泻的常用方， 但要正确使用， 需准确把握阳明 经 （腑）热证和湿热证的主证、 病机， 灵活加减 [4] 。导 师在本案中重用葛根以升清止泻， 黄连、 黄芩、 败酱草 以清热燥湿， 在本案中患者还出现腹中急痛， 便后痛 减的症状， 与痛泻要方病机相符， 再佐加海螵蛸以制 酸， 蚕砂以祛湿， 木香、 陈皮以降气止呃， 麦芽以消食， 荷叶、 甘草以健脾、 调和诸药。全方共奏祛湿清热止 泻， 降气制酸止呃之功， 使标本兼顾， 共达良效。 苓桂术甘汤治疗痰饮案 从某， 男， 48 岁， 2016 年 3 月 31 日初诊。自诉凌晨 2 点左右发作肠鸣， 腹泻， 夜间阵发性心跳， 口干， 饮水少， 食少， 睡眠一般， 大便时干时溏， 舌淡红， 苔 薄白， 脉沉弦。中医诊断： 痰饮病， 证属阳虚水停证， 处方以苓桂术甘汤加味。药用茯苓 50g， 桂枝 10g， 白 术 15g， 甘草 10g， 陈皮 10g， 泽泻 20g， 猪苓 15g， 荷叶 10g， 防风 10g， 7 剂。水煎服， 1 剂 /d， 分早晚温服。 二诊： 2016 年 4 月 7 日， 晨起肠鸣腹泻缓解， 阵发 性心跳缓解， 口干减轻， 饮水少， 饮食一般， 睡眠转安， 大便时干时溏， 舌淡红， 苔薄白， 脉沉弦。予原方 7 剂 继服。 按 苓桂术甘汤是温化水饮的代表方， 药用白 术、 茯苓、 桂枝和甘草， 功能温阳化饮， 健脾利湿。张 仲景在伤寒杂病论中主要运用有二： 一是脾胃阳虚饮 停证； 二是太阳伤寒误治之变证。随着各医家的不断 实践总结， 目前认为本方的适应证主要定位在上中下 三焦， 脏腑体现为肺脾肾三脏， 其重点在中焦脾胃， 病 本为阳气虚， 病标为痰饮、 水湿， 专为治痰饮之本源而 设 [5] 。该方重用茯苓甘淡为君， 茯苓渗湿健脾， 祛痰化 饮， 使水饮从小便而出； 以辛温之桂枝为臣， 桂枝温阳 化气， 布化津液， 平冲降逆， 协茯苓以加强利水化饮之 力； 再佐以白术健脾燥湿， 以杜绝生痰之源， 合桂枝以 温运中阳， 协茯苓以健脾祛湿； 炙甘草补脾益气， 合桂 枝助化阳气， 佐茯苓， 制其渗利太过而伤津， 兼和诸药 为使。四药共奏健脾利湿， 温阳化饮之功。本案紧抓 水饮致病的病机， 予苓桂术甘汤， 并加泽泻、 猪苓以增 利水之力， 陈皮以理气燥湿， 运脾健胃， 荷叶以升清降 浊， 防风以祛风胜湿。 五苓散治疗消渴案 苏某， 男， 82 岁， 2016 年 1 月 28 日初诊， 自诉口 干， 喜饮冷水半月， 乏力， 食欲不振， 睡眠可， 小便多， 大便干， 2-3 日一行， 舌暗红， 苔黄白腻， 脉弦数。中医 诊断： 消渴病， 证属水湿中阻证， 处方： 五苓散加味， 药 用白术 15g， 泽泻 20g， 猪苓 15g， 茯苓 30g， 桂枝 6g， 黄 芪 30g， 陈皮 15g， 白芍 30g， 酒军 15g， 厚朴 20g， 金钱 草 15g， 石膏 30g， 栀子 10g， 藿香 10g， 升麻 10g。7 剂 水煎服， 1 剂 /d， 分早晚温服。 二诊： 2016 年 2 月 4 日， 来人开药诉患者口干减 轻， 喜饮冷水减轻， 乏力减轻， 食欲增加， 睡眠可， 小便 减少。予原方 10 剂。 三诊： 2016 年 2 月 18 日， 患者诉口干明显减轻， 喜饮冷水缓解， 乏力明显减轻， 食欲增加， 睡眠可， 小 便减少， 大便软， 2 日一行， 舌淡暗， 苔薄白， 脉弦。予 上方去金钱草， 石膏， 栀子， 加荷叶 15g， 砂仁 6g （后下） 10 剂继服以巩固疗效。 按 五苓散是仲景治疗太阳蓄水证的主方， 药用 猪苓、 泽泻、 白术、 茯苓和桂枝， 功能化气行水， 兼以解 表。 《伤寒论》 第?71?条 “若脉浮， 小便不利， 微热， 消渴 者， 五苓散主之” 。?第?72?条云 “发汗已， 脉浮数， 烦渴 者， 五苓散主之” 。第?74?条云 “中风发热， 六七日不解 而烦， 有表里证， 渴欲饮水， 水入则吐者， 名曰水逆， 五 苓散主之” 。许多人对五苓散的认识还停留在 “利小 便” 这一层次上， 实际上五苓散除了利小便以外， 还有 健脾助运、 布散津液以及温补阳气、 化气生津的作用。 [6] 五苓散不仅是单纯的利水剂， 五苓散的作用几乎涉 及水液代谢的全过程， 是调节水液代谢最具代表性的 中药方剂。 [7] 临床上五苓散被广泛运用于各种水液代 谢障碍相关疾病， 本案紧抓病机， 着力于水液代谢障 碍的关键点， 处以五苓散， 并随症加减， 以取得良效。 参考文献 [1] ? 郝万山 .?郝万山伤寒论讲稿 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 189-190. [2] ? 方文岩， 张琪， 卢成美 .?论 《伤寒论》大柴胡汤的临床应用 [J]. 辽宁中医药大学学报， 2016， 18（6） ： 10-12. [3] ? 张学军 .?皮肤性病学 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2008： 63. [4] ? 周贤， 刘松林， 梅国强 .?梅国强葛根芩连汤拓展运用思路 [J]. 中 医杂志， 2015， 56（10） ： 1639-1640. [5] ? 温桂荣 .?苓桂术甘汤治疗杂病探微 [J]， 世界中西医结合杂志， 2008， 3（2） ： 108-110. [6] ? 倪诚 .?王琦教授从化气布津论五苓散制方思想及其运用心法 [J]. 北京中医药大学学报， 2011， 34（10） ： 699-701. [7] ? 赵鸣芳 .?五苓散的应用思路及机理分析 [J].?江苏中医药， 2005， 26（7） ： 36-38. |
