|
一日脑子里一直回放着一句话：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”其中“上焦得通”四字，似乎总领其纲。这句话是对小柴胡汤功效的论述。然笔者由此想到了三仁汤。吴鞠通在《温病条辨》中有言：“惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”此处三仁汤的重点落在“上焦”，而小柴胡汤的本意似乎也在开上焦。或许可以说，这两方都是以开上焦为先，以此为顺。 临床与书本最大的不同就在于：临床可以将书本的知识无限放大，甚至“难溯”其源。门诊上，当高建忠老师用到柴胡桂枝汤和小柴胡汤时会说：“这两方的区别在于一方作用部位相对偏于表，一方作用部位相对偏于里”。同样用到三仁汤和甘露消毒丹时，高建忠也会说：“这两张方剂的区别在于一方作用部位相对偏于在表，一方作用部位相对偏于在里。”很明显这两组方剂治疗侧重点不同，但若从调理三焦津液方面入手，是否有相通之处？叶天士曾言：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。”比较三仁汤与小柴胡汤，柴胡桂枝汤偏于治表，甘露消毒丹偏于治里。 《外感湿热病篇》开篇即言：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速……”，“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。”如将此两条相参而看，可以得到如下结论： 首先，小柴胡汤与三仁汤相较，小柴胡汤相对偏于表，三仁汤相对偏于里；其次，温热之邪流连气分者，可通过汗解，似乎与太阳证相似，却是太阳之里；另外，解后胃气空虚，非以补之，叶天士明言须待“气自还”，也可用小柴胡汤微和胃气。 见一患者，女，46岁，2012年7月3日就诊。自诉口苦20余天，咳嗽，痰多。伴见全身乏力，目困、目痒，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔白腻，脉象细缓。 高建忠疏一方：柴胡9克，黄芩12克，炒杏仁12克，白蔻仁(后下)6克，生苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包）18克，炒莱菔子12克，鸡内金15克。5剂，水煎服，日１剂，早晚饭后温服。 2012年7月10日二诊：药后诸症好转，大便有下坠感。舌苔薄白腻，脉象细弦缓。 换方为：苍术12克，厚朴9克，陈皮12克，茯苓15克，姜半夏9克，鸡内金12克，焦山楂12克，柴胡9克，黄芩6克，生薏苡仁15克，炙甘草3克，干姜3克。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。药后病愈。 高建忠曾说：“小柴胡汤与三仁汤都可以治气、治三焦，所不同者，小柴胡治气滞偏热也可见虚，三仁汤治气滞兼湿兼热。临证时，气滞、湿郁极易化热，故常用小柴胡汤与三仁汤合方。”患者就诊初期，咳嗽、痰多因湿留肺经所致，湿阻于肺，气机不畅故而全身乏力，口苦属少阳也可看作是气滞化热的表现，故而选方小柴胡汤合三仁汤。二诊精神好转，口苦、咳嗽、痰多已无，治由上焦转入中焦。恢复中焦升降，使患者纳食、大便正常，待正气来复而身体自健，这是高建忠常用的手法。 这是一种解释，然令笔者思考的是另外一层含义。前面提到三仁汤与小柴胡汤都是以开上焦为顺，而三仁汤“轻宣上焦”目的是湿随气化，重点落在“脾”上，小柴胡汤开通上焦目的是“和胃气”，重点落在“胃”上。叶天士认为“柴胡劫肝阴”故常不用柴胡，《临证指南医案》中载有如下一则医案： 陈，热病后，不饥能食，不寐，此胃气不和。香豉，黑山栀，半夏，枳实，广皮白。 此处，叶天士和胃气之法选用栀子豉汤，同时加行气之枳实、陈皮，其着眼点也是上焦，与小柴胡汤有异曲同工之妙。是否可以这样理解：上焦通则气化、湿化、胃气和，而胃气和则人身安健。 |
