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近来，笔者治疗一位患者未效，转由李士懋教授诊治，此番感悟非平时在旁侍诊观师诊病抄方可比，故述之与同道共享。 2012年2月10日，笔者一友携其母来访，诉其母双下肢水肿，夜晚加重2年。查体：双下肢水肿+++。平时口渴喜饮，小便短少，怕冷。医院全面体检并无异常。诊其脉沉弦，思及“小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”其脉沉弦，乃阳气不足之征，故予五苓散加附子、肉桂以温阳化气行水，小便短少加车前子以利水治标。处方：桂枝10g，茯苓12g，泽泻15g，炮附子8g（先煎），白术10g，猪苓15g，肉桂4g，车前子15g。嘱其服 5剂，以试其效。 当时笔者心中已成竹在胸，然5日后好友来电告之无效，心中甚感困惑，遂携其母求诊于李士懋老师。师诊其脉为沉弦滑减，处予麻黄附子细辛汤合五苓散：细辛7g，白术10g，泽泻18g，麻黄8g，桂枝 10g，猪苓8g，云苓15g，炮附子15g（先煎）。7剂，水煎服。3日后，好友来电告之腿肿已减，小便增多，望药后再请李老师诊治。 为何笔者以五苓散加附子、肉桂不效，而师加入麻黄、细辛、附子则效验？ 笔者细细揣摩师之用意。此患者脉沉弦滑，弦滑，且口干喜饮，小便短少，故可知阳气不足，无力蒸腾水液，故水停不行，而致小便短少及水肿。其体内水液代谢失常，有饮停聚，应以五苓散调节。但辨证到此并未俱全，此脉明显偏沉，深思之，笔者之不足恰是未领悟到“脉沉”之真谛，故未能辨清病之机理。脉沉肌肤水肿，故可知阳虚无以宣发卫阳，腠理闭塞，水停肌肤而致水肿。此时不仅需附子温阳，还须发越阳气，宣达肌表，使表里畅通，水液才可正常运行。正如《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤。”此条文论述详尽，理法方药俱全：阳虚之人，脉沉弱，若肌肤水肿，当属阳虚无力透达肌表，阳气不足以化水而致水肿，此时当温阳透达发汗，麻黄附子汤可奏效。师深明其旨，故以附子温阳助气化之力，以麻黄发越阳气，宣达腠理，使停滞肌肤的水液由表而发。但师又不拘于麻黄附子汤，因为此患者表里均有水停，故加入细辛化饮行水，交通表里一身之阳气，同时还可助附子温阳，又可引麻黄入肾经，助麻黄发越阳气，故用麻黄附子细辛汤效果更佳。《伤寒论·少阴病脉证病治》：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”师常言麻黄附子细辛汤并非太少两感之专方，麻黄在此处为发越阳气，不可见麻黄则认为有太阳表证。此方可用于阳虚寒凝所致的多种临床疾病，如寒凝血脉则脉道拘挛引起高血压，寒束肌表则腠理闭塞肺气不宣，水停肌表引发水肿等。 师以麻黄附子细辛汤温阳宣达腠理，以化在表之水湿；以五苓散温阳化气行水，运行在内之水液；以细辛交通表里，协调内外，如此用方表里相和，缜密周全，故能直达病所，效如桴鼓。 |
