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治疗白某，女，42岁。2010年9月17日初诊。近1月余胃痛时发，胃脘痞胀，纳食极少，胸胁胀满，右乳胀痛，大便不调（或秘或泻），睡眠欠佳。语声无力，身体消瘦，面色黄白，郁郁不乐。舌质暗红，舌苔浊腻，脉细弦。证属脾虚肝郁，邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。处方：川芎9克，生苍术12克，香附12克，栀子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒莱菔子12克，焦山楂12克。4剂，水煎服。 9月21日二诊：服上方有效，胸脘稍畅，苔浊有所减轻。上方加姜半夏9克，陈皮9克。7剂，水煎服。 9月28日三诊：胃痛渐缓，纳食渐增，胸胁胀满明显减轻。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，枳实9克，竹茹9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。 10月5日四诊：诸症明显好转，胸乳胁脘舒畅许多，纳食、睡眠均可。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。以逍遥散加减疏调肝脾。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，陈皮9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。 药后诸症俱失，停药。 按：本案为郁证无疑。郁证而见体虚，补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后，如邪实而早用补药，往往正虚不得补，郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞，且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁，临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻，往往并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。张璐在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明确指出：“阴虚多火禁用。”“石顽曰：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。”无论阴虚多火，还是火邪耗血，除症状、脉象外，舌象是很重要的诊察手段。至于脉象，单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”，何况诸邪杂合，且诸邪多少不一，越鞠丸证很难见特有之脉。案中先用越鞠丸，接用逍遥散，用方、转方的主要凭据即为舌苔。 |
