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临床见习日久，小柴胡汤与半夏泻心汤俱为多见，二方皆属和剂，组成类似，煎法一致。今试对二方及其之间的联系谈一下自己的认识。 “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，《伤寒论》97条对小柴胡汤的病机进行了详尽的论述，即气血不足，正虚邪入，结于胁下。结者，郁也。胁下者，肝与肺也。肝肺气郁，故胸胁苦满，神情默默。脏腑相连，故不欲食，其痛必下而兼呕。设若此时无寒热证，愚意非特小柴胡汤可予，逍遥散亦可予。则气郁可解，气血亦得补。惟其有寒热证，故入柴胡半斤清热散邪，黄芩降肺清郁火而除烦。窃以为小柴胡汤之所以应用于临床多种病证，盖柴胡用量减半而功类逍遥散可扶正解郁。 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤” 。《伤寒论》149条言半夏泻心汤系小柴胡汤证误下而致。参《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治”篇中“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，可知半夏泻心汤除心下痞满外当有呕、肠鸣下利诸症。心下者，胃也。痞者，堵塞壅满也。浊气在上，则生瘨胀，胃气上逆则呕而痞；清气在下则生飧泄，脾气不升则生湿作泻。此脾胃之气升降失常而使心下气停，湿浊壅聚而成痞。此时胁下无碍，故去小柴胡汤之柴胡，而君以降逆和胃，开结消痞之半夏。生姜辛散气痞之功稍逊，故改为干姜，又合苦降之黄连宣达结气以消痞。且干姜能温脾化饮，芩、连燥湿，参、草、枣健脾以复升降，如是则痞消结散，胃和湿祛。 观二方组成，小柴胡汤较半夏泻心汤多半斤柴胡而少一两黄连，另小柴胡汤中之生姜在半夏泻心汤中改为干姜，仍用三两。结合两方药物组成再谈二方证之病机，则小柴胡汤有正虚邪入，肝肺气郁而兼脾胃不和。故用柴胡清热散邪并升肝，黄芩清热除烦并降肺；参、草益脾，半夏降胃，大枣和营。如是则肝升肺降而胸胁苦满得解、外邪得散，脾升胃降而气血得补。然小柴胡汤证经医误用攻下，病位驱下向里，由胸胁苦满转为心下痞，且攻下更伤中阳，而见肠鸣下利诸症而变为半夏泻心汤证，治当消痞散结，复脾胃升降之职。故入苦降之黄连，改生姜为辛味更甚之干姜，辛开苦降以消痞，干姜又助脾升，合他药共复脾胃之升降。 故就临床应用方面言：1.小柴胡汤适用于有寒热证而见胸胁苦满者，此时柴胡用量亦大。若无寒热证，柴胡减量至9～12克，此方功类逍遥散。腹痛者去黄芩加芍药，寒泻者，改生姜为干姜。2.半夏泻心汤适用于心下痞，下利者。此时亦可入柴胡少量，以柴胡“主心腹肠胃间结气”，本宜于消痞，且柴胡升肝亦可助脾升也。3.半夏泻心汤有祛湿之功，则小柴胡汤亦当有之，以生姜复可化水饮也。此时水湿未化热或热象并不明显，若已成湿热者，仍当借鉴茵陈蒿汤、蒿芩清胆汤、二妙散之类。 |
