|
肿瘤相关抑郁是指在肿瘤的诊断和治疗过程中，机体发生一系列的改变（如放疗与化疗产生的毒副反应，内分泌紊乱，疼痛以及外科干预所造成的躯体缺陷等），使患者失去个人精神常态，出现情绪低落、兴趣减退、精力不足、体力缺乏、悲观伤感等情绪病理反应，严重者会产生自杀倾向。有研究表明，抑郁状态可以使肿瘤患者病情进一步恶化。西药治疗本病的常用药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂虽具有一定的效果，但不能缓解患者的所有症状，同时可能引起消化道不适及烦躁、恐惧等精神异常。中医从整体观念出发，在改善肿瘤患者抑郁状态方面优势显著，同时还能减轻放疗与化疗带来的毒副反应。
肿瘤相关抑郁属于中医学“郁病”范畴，与五脏相关。病机多为肝气郁结、心脾气虚，责于肝、心、脾三脏。然而，有些患者在接受常规疏肝、养心、健脾治疗后，疗效不甚明显。“诸气膹郁，皆属于肺”出自《素问·至真要大论篇》，《说文解字》曰：“愤（膹），满也。”郁即气郁不畅，意为由气机满闷郁结导致的疾病，均与肺密切相关。基于该条文的启发，本文试从肺探讨肿瘤相关抑郁的辨治。
病因与肺密切相关
《素问·五脏生成论篇》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气的调节，生理状态下，肺气宣发以升清，肃降以降浊，清浊升降有序，气机畅达流通。若肺之宣降功能失节，清气不升，浊气不降，清浊混杂一处，则可致上下不交而郁。肿瘤相关抑郁不同于一般抑郁，本病与肿瘤疾病自身以及化疗药毒副作用密切相关，因此，审其病因可将其大致分为因病而郁、因药而郁两类。
因病而郁
恶性肿瘤生长迅速，耗伤体内气血，患者机体的复杂病理状态使其对外界的非良性刺激的耐受能力下降，加之本病起病隐匿，猝闻患癌噩耗，患者易产生悲忧负面情绪。《素问·阴阳应象大论篇》认为，肺在志为忧，负面情绪可影响肺之宣降功能，使肺气闭塞而郁。同时，有些肿瘤术后患者，尤其是胸部肿瘤术后者，由于部分肺叶被切除，肺之功能受损，无力推动肺气发挥宣发肃降功能，使精微物质无法通过宣发功能旁达四肢百骸，废浊之物无法借肃降功能排出，清浊混杂，气机壅塞难以周流，引起气短、胸闷的同时，亦可因气机不畅出现情绪低落或焦虑。正如《丹溪心法·六郁》记载：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常。六郁之病见矣。”
另外，一些实体肿瘤，如食管癌、肺癌、胃癌等，作为有形之邪，阻碍气机运行，影响肺之宣降功能。周身水液依靠肺之宣降功能输布四旁，若其功能受损，津液凝而不流，则积水成饮，饮凝成痰，可形成痰饮等病理产物。抑郁作为神志相关疾病，与痰密切相关，肿瘤相关抑郁乃由恶痰内阻、痰邪上扰所引发。痰之为物，随气升降，无处不到，若其停于咽喉，而成梅核气；其蒙于清窍，可使患者出现思维迟缓，意志活动减退，如生活被动疏懒、闭门独居、抑郁性木僵（不动、不语、不食）等抑郁表现。
因药而郁
抗癌期间服用的药物也会带来不良反应。如抗肿瘤药物、止痛药、止吐药等可引起便秘，吉西他滨、厄洛替尼、西妥昔单抗等化疗药可引发皮疹。药物引发的身体异常改变易使患者陷入紧张、烦躁、焦虑等抑郁情绪。肺在体合皮，与大肠相表里，上述药物所致不良反应，与肺之关系密切。
《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云：“肺气壅蔽不能下降大肠，而诸气之道路因以闭塞，噫逆泛满，此又由气失升降之常者也。”意为肺之肃降功能失调，可以引起大肠通降失调而便秘。肺与大肠相表里，肠中燥屎胶结不降，亦可影响肺之宣降功能，使一身之气壅遏难行，气不得疏泄而致郁。肺与皮毛在生理上的关系紧密，肺通过宣发功能，将营养物质输布于体表，发挥濡养作用。同时毛孔为玄府，亦称“气门”，乃气之门户，其开阖受肺气调控。一些化疗药物，易在体内产生药毒，阻遏于毛孔、皮肤而引发皮疹。皮肤、毛孔作为肺呼吸功能的延伸，一旦堵塞，可影响肺气宣散，使肺气郁闭不舒，出现烦躁、郁闷等症状。
综上，肿瘤相关抑郁可由正气不足或术后体虚，或实体肿瘤阻滞气机，肺之宣降功能失常，气滞、痰凝而引发；亦可由抗癌药物引起肠道和皮肤的不良反应，影响肺气宣发肃降功能，使燥屎、药毒稽留于体内，无从疏泄而引发。
从肺论治事半功倍
宣肺以清药毒而达郁
药毒滞留于皮肤、肠腑，郁而不散而成壅。皮与大肠、肺之关系密切，《本草纲目》云：“宣可去壅”，故针对因药致郁之便秘、皮疹者，可采用宣肺通腑、宣肺畅玄（玄府）法，使体内燥屎、药毒经肠道或皮肤排出体外，从而改善患者紧张、焦虑、烦躁等不良情绪。
其一，宣肺畅玄法。皮肤作为人体抵御外邪的第一道屏障，为外邪首犯之地，又可为脏腑邪毒借以外出之所。对于服用化疗药后，药毒阻遏于体表孔窍，肺气失于宣散而致郁者，可通过宣肺畅玄（玄府）之法，使药毒自汗孔、皮毛而出，此所谓“开门以逐盗”。可选用麻黄、桔梗、桑白皮、杏仁等宣达肺气之品，同时配伍金银花、野菊花、牛蒡子以清热解毒，疏解郁滞于皮肤之毒邪。
其二，宣肺通腑法。此法原本为通过宣肺法治疗癃闭，盖肺居上焦，膀胱居下焦，上焦闭则下焦塞，上焦通则下焦利。同理，大肠属下焦，与肺相表里，大肠腑气闭塞不通，亦可通过提壶揭盖法进行治疗。此法既可除稽留于肠道之糟粕，也可诱导浊气从大便排解而除郁。可选用桔梗、牛蒡子、胖大海等疏散宣肺行气之品，同时牛蒡子、胖大海又具有润肠之效，可使治疗事半而功倍。
益肺以助病除而止郁
肿瘤相关性抑郁乃由肿瘤引发，癌毒侵蚀人体，致正虚与邪实并存，可影响肺司宣降之职而致郁，在治疗时宜培补肺气以固其本，同时温肺化饮、抗癌解毒以清其源。
其一，培补肺气。对于肿瘤久病或术后肺气不足而郁者，当寓通郁于补肺之中。临床可选用黄芪、人参、山药、冬虫夏草等培补肺气之品。有报道称以人参为主药的开心解郁方对焦虑、睡眠障碍的临床总有效率为86.44%，其疗效与盐酸氟西汀相当，且不良反应少。现代药理研究表明，补肺之药如黄芪、冬虫夏草等，不仅可以缓解患者的抑郁状态，还可以改善免疫功能，从而提高机体抵御癌毒侵袭的能力。
其二，温肺化饮。温肺法治疗肿瘤相关抑郁，原因有二：一是“病痰饮者，当以温药和之”，二是温阳可助散郁。痰饮是肿瘤相关抑郁发病过程中形成的病理产物，饮为阴邪，非阳不化，依据“温药和之”为治疗痰饮大法，治当温肺化饮，可选用苓甘五味姜辛汤为代表方。方中干姜、细辛温肺散寒以化饮，茯苓利湿可使饮邪从小便而去。五味子与干姜、细辛相伍，温散敛并用，可助肺恢复功能，使痰饮除而源流清。同时，抑郁属静主阴（如患者常见情绪低落、行动迟缓等表现），温肺之药诸如干姜、细辛，除具有化饮之功，还兼具助阳之力，可鼓舞阳气生发。
此外，本病乃因罹患肿瘤所引发，针对该主要病因，把抗癌解毒贯穿全程，以求清其源而绝其流。临床可根据肿瘤的不同部位，选用不同的抗癌解毒药物，如食管癌用鹅管石、威灵仙、石见穿，肺癌用白僵蚕、白英、金荞麦、露蜂房，胃癌用虎杖、藤梨根，胆道癌用鸡骨草、垂盆草，卵巢癌用鸡血藤、败酱草等。
肿瘤相关抑郁不同于一般抑郁，可由癌毒、手术、抗癌药物等引发。受《黄帝内经》启发，笔者倡导在本病治疗中注重肺之宣降功能发挥的调节作用，旨在拓宽肿瘤相关抑郁的诊疗思路。同时肿瘤相关抑郁虽与肺密切相关，但气的运行离不开各脏腑的协调配合，如肝升肺降、脾升胃降，故不可单纯从某脏考虑，须调节各脏腑的协调平衡才能达到良好疗效。（王新苗 李杰 朱广辉 张潇潇 朱潇雨）
|
