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脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。现代医学认为，肝脏是脂肪代谢的重要场所，当肝脏对脂肪合成能力增加或转运能力下降时，脂类物质便可在肝内贮积，形成脂肪肝。脂肪肝虽是良性病变，但约25%可发展为肝纤维化，8%可发展为肝硬化。 病因 痰瘀互结 肝络阻滞 中医学文献无脂肪肝病名，根据其病因病机及临床表现，一般归属积聚、胁痛、痰浊、瘀血等范畴。杨牧祥认为，血脂是水谷所化之精微物质，是血液的重要组成部分，在生理情况下，由血脉输布全身，起到营养机体组织器官的作用。血脂的生成和运行关键在于肝脾。脾主运化，为气血生化之源；肝主疏泄，主藏血，关系着血液的贮存、运行与血量的调节。一旦脾失健运，肝失疏泄，血脂失于输布，留滞于肝，即谓浊脂，此浊脂中医学贯以痰概之，血液运行不畅而为血瘀，故言痰瘀互结于肝，形成本病。 杨牧祥指出，该病乃浊脂随血藏于肝，肝失疏泄，在肝内形成瘀滞，所谓“痰瘀互结”。其病因复杂，慢而隐蔽，多由长期饮食不节，嗜食肥甘，情志不舒所致。其病机以肝脾功能失调为病之本，痰瘀互结，阻滞肝络为病之标。病成之后，病本未愈，标实难除，标本相互作用形成恶性循环，成为该病缠绵难愈的重要因素。 高脂血症性脂肪肝患者临床症状大多不甚明显，或仅有倦怠乏力，或脘腹轻度不适，或胁肋胀痛、刺痛等。就诊时多是在常规体检中偶然发现有血脂增高，尤其是甘油三酯增高，肝肿大，或血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶的轻度和中度增高，或因其他疾病进行B超或CT检查时，确诊为脂肪肝。因此，杨牧祥临床非常重视化验室及B超、CT等检查结果，以便确诊。 治则 疏肝健脾 化瘀消痰 肝藏血，职司疏泄，体阴而用阳，故有刚脏之称，治肝之病，杨牧祥尊崇《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”和清代医家林佩琴编著《类证治裁》所谓：“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”的原则，以疏肝健脾、消痰化瘀立法，经多年临床筛选研制经验方脂肝泰方，由茵陈15克，郁金10克，柴胡10克，炙黄芪30克，炒白术15克，泽泻10克，丹参15克，生大黄10克，生山楂15克，枳实10克，制首乌15克组成。 方中茵陈、郁金、柴胡疏肝利胆，清利湿热，促使脂肪降解；炙黄芪、炒白术补气健脾祛湿，而且也体现了“见肝之病，当先实脾”的治疗法则；泽泻除水湿、消痰浊；丹参活血通络，祛肝经之瘀；生大黄通腑导滞，降浊祛脂，与泽泻配用，分流疏导，使邪有去路；生山楂祛瘀消积；枳实行气消痞，理脾导滞，且与升散之柴胡相配，一升一降，调畅气机，以利于气血运行；制首乌补肝肾，益精血，使之利湿而不伤阴，活血而不耗血。诸药合用，旨在清除痰浊瘀积，调节肝脾功能，疏通气血壅滞，从而达到断本清源，除浊导滞，分流疏导，消通净脂的目的。 本病在病变过程中，因其病因、年龄体质、病史各异，本有虚实，标有兼杂，处方遣药应以证权变，要善辨舌脉于细微，从中权衡虚实、痰瘀孰之轻重。若腰膝酸软，筋骨无力，肝肾亏虚的老年人或体弱者，酌加桑寄生30克，杜仲10克，以补肾壮腰；若胁肋胀痛，急躁易怒，肝郁气滞者，酌加香附10克，川楝子10克，以疏肝理气；若头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者，酌加栀子10克，龙胆草10克，黄芩10克，以清肝泻火；若大便干结难下，热郁津亏者，酌加生地黄、玄参、麦冬各15克，以滋阴增液通便；若嗳气泛酸，肝胃失和者加旋覆花10克(布包)，代赭石15克（先煎），柿蒂10克，生杷叶15克，姜竹茹10克，以降逆止呕。若苔白厚腻，脉缓者，为痰湿偏盛之象，酌加茯苓15克，白蔻仁10克（后下）、薏苡仁15克，以助健脾理气祛湿之功效。若舌淡红瘀暗或有瘀斑、瘀点，脉涩者，为瘀血偏重之征，重用丹参30克，酌加赤芍15克，虎杖30克等活血化瘀之品。若血瘀日久不愈，胁下癥积者，酌加水蛭6克，三棱10克，莪术10克等，以助逐瘀消癥之功效，但应中病即止，以防伤正。 病案举隅 梁某，男，46岁，已婚，河北省石家庄市人，2001年9月23日初诊。主诉胁肋胀而不适，时作刺痛，伴倦怠乏力半年余，舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。20天前体检时血脂检查：甘油三酯3.7mmol/L，总胆固醇7.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.0mmol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶86U/L，天门冬氨酸转移酶36U/L，总胆红素19μmol/L。B超检查：肝脏轻度肿大，表面光滑，肝实质回声近场增强，远场衰减，肝内小血管显示欠清，脾脏不大。提示：脂肪肝（中度）。 中医诊断：胁痛，证属肝郁脾虚，痰瘀阻络，西医诊断：高脂血症、脂肪肝。治以疏肝健脾，活血祛瘀，化痰通络。 方药：茵陈15克，郁金10克，柴胡10克，炙黄芪30克，炒白术15克，泽泻10克，丹参15克，生大黄10克，生山楂15克，枳实10克，制首乌15克，赤芍15克，虎杖30克，红花10克。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。 二诊：2001年10月7日，患者体倦乏力减轻，仍有胁肋胀痛、刺痛，偶有口苦，舌质暗红，苔白略腻，脉弦。上方减红花、赤芍，加青皮10克，黄芩10克，龙胆草10克，继续服用14剂。 三诊：2001年10月21日，患者体倦乏力明显减轻，口苦、胁肋刺痛消失，仍胁肋胀痛，舌质淡红而暗，苔白，脉弦。处方：茵陈15克，郁金10克，柴胡10克，炙黄芪30克，炒白术15克，泽泻10克，丹参15克，生大黄10克，生山楂15克，枳实10克，制首乌15克，虎杖30克，青皮10克，陈皮10克，绞股蓝15克。继续服用14剂。 四诊：2001年11月4日，患者无明显胁肋疼痛，偶有乏力，舌质淡红，苔白，脉弦。继续服用上方14剂，巩固疗效。 五诊：2011年11月18日，患者无明显不适，舌质淡红，苔白，脉略弦。各项指标趋于正常。随访半年未复发，达到临床控制标准。嘱低脂饮食、避免不良情绪刺激。 按 结合病史得知，本例患者由于情志不遂，肝气不疏，木旺克土，脾失健运，酿生痰湿，阻滞肝络，气血不畅，形成本病。肝气不疏，瘀血阻滞，故见胁肋胀痛；脾气亏虚，脾失健运，故见倦怠乏力；舌质暗红，苔白腻，脉弦涩，为痰瘀互结之象，故治以疏肝健脾，活血祛瘀，化痰通络，采用脂肝泰方，疏肝健脾、消痰化瘀，加赤芍、红花、虎杖，增加活血化瘀之力。二诊脾虚减轻，由于患者肝郁日久化火，故减红花、赤芍，加青皮、黄芩、龙胆草，疏肝理气，清泻肝火。三诊患者肝火已消，故去黄芩、龙胆草，加陈皮、绞股蓝，理气调肝，现代药理研究表明，绞股蓝、虎杖等药物具有显著降低血脂、调节肝功能作用。以基础方加减治疗约2月，血脂和肝功能明显改善。由于高脂血症性脂肪肝的形成与日常不良的生活习惯、情绪波动等多种因素有关，因此病情好转后，还需注意低脂饮食、调节情志，防止病情反复。 |
