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慢性乙型肝炎是一种发病率高、病程长、难治愈、易反复的常见病，目前西医治疗尚未取得理想的疗效，中医药治疗慢性乙型肝炎成为研究热点。施维群为浙江中医药大学教授，浙江省名中医，国家中医重点专科学科带头人，从医40余年，擅长中西医结合治疗各类肝病，尤其对肝病疑难杂症的诊治有丰富的经验。本文就其应用通络法治疗慢性乙型肝炎经验总结如下。
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中医学辨治慢性乙型肝炎渊源
慢性乙型肝炎属于中医学肝着、肝积、黄疸、胁痛等范畴。从先秦开始，《诗经》记载“蒌、鳖、苓”等药物均为散结软肝之用；春秋时期马王堆帛书《足臂十一脉灸经》记载了经脉所主的肝痛、胁痛、腹胀等病证及其治法；秦汉中医“四大经典”的诞生明确了肝着的病邪、病位、病机、治法、方药、预防；晋代王叔和提出“以胃气为要”论治肝着；南朝陶弘景提出“肝络瘀积，推陈出新”观点；隋代巢元方《诸病源候论》提出“湿热内蕴肝络”论；宋朝陈师文等在《太平惠民和剂局方》提出“气机不畅郁滞经络”论；明代秦景明《症因脉治》提出“痰饮胁痛”；清朝吴鞠通《温病条辨》提出“化瘀散结通络”治胁痛；清唐容川《血证论》提出“血瘀下焦，血瘀肝络论”治胁痛；叶天士于《临证指南医案》提出“久病入络”和“久痛入络”之论，从此奠定了肝着“络病辨治”的病机理论。近现代，中医药对慢性乙型肝炎抗纤维化研究取得较大成就，其中以“络病学”尤具特色，然而“通络法”又引起了百家争鸣，有“初病湿热在经，久则瘀热入络”论；有“暗瘀”论；有“血瘀痰阻络损”论；有“肝络、肝窦”论；有“正虚血瘀”论等。
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施老师辨治慢性乙型肝炎的理法方药
2.1 理
施老师认为慢性乙型肝炎发展为肝硬化与肝纤维化进展过程密切相关，改善肝纤维化的形成和发展，是防治慢性乙型肝炎慢性化及向肝硬化发展的重要方法，治疗必须抗病毒与抗肝纤维化并重。
《灵枢·血络论》曰：“阳气蓄积，久留而不泄者，以黑血以浊”；《素问·举痛论》云：“血泣不得注于大经，血气稽留不得行，古宿昔而成积矣”；《临证指南医案》指出：“经几年宿病，初为气结在经，久则血伤，病必在络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。施老师根据以上论述为指导，认为慢性乙型肝炎病位已涉及络分、血分，涵盖了三阴经肝脾肾三脏。病邪已不单是疫气，还夹杂了湿、痰、瘀血等，病位由气分深入血络。因厥阴肝主疏泄，少阳主枢，统调表里上下气机，中焦升降失常，内生痰湿，痰湿气滞困脾郁肝，阳气失调达，则病血分，血滞瘀阻，气、湿、痰、瘀胶结而成“恶血”，形成“恶血归肝经”的络分证和血分证。其病机包含了脾虚肾虚和气郁实邪阻滞，因久病入络，络主血，血分病涉及肝脾肾，是虚实夹杂之证。故治疗大法以“扶正化恶血”为主，涵盖养肝、益肾、健脾、化湿、开郁、除痰、开凝、活血、化瘀、清热、温阳等原则，临案需辨证论治。方药多化裁于经方，如平调寒热虚实之乌梅丸，开郁疏肝之四逆散，调和肝胃之柴平散，扶正化瘀之鳖甲煎丸，行气化瘀之旋覆花汤，健脾益肾渗湿之参苓白术散，调和肝脾之逍遥散等方加减。
2.2 法方及药
“络主血”用以阐释“久病入络”其内涵包括：络中主行血液，络中血行赖血液的充盈和气的推动，络病则血病必然涉及血分与气分；久病可由气入血而病络病脏，形成本虚的病机，加之邪气深入血分，形成“恶血”之标实。正所谓邪之所凑、其气必虚，治疗需扶正兼化恶血以虚实兼顾，标本同治。但扶正和化恶血各有其法，临证需四诊合参、谨守病机、辨证论治。
2.2.1 养肝益肾法
认为疫气伤及肝体，损及肝用，肝失疏泄，影响到气机的运行以及相关脏腑的生理活动，形成气血郁滞、疫毒之邪蕴结难解等病机变化。木赖土以滋养，土得木以疏通。在慢性乙型肝炎中，肝脾常常相互影响而见肝脾失调。肝脾不调，脾失健运，气血生化乏源，肝肾阴精则无以供给，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳，而见脾肾阳虚，肝无血养而失柔，肾无精填而失润，以致肝肾亏虚。施老师根据历代医家对慢性乙型肝炎的认识并结合前期“十一五”“十二五”国家科技重大专项课题的研究，总结并提出以脉弦细、两关不调、舌体偏大、舌苔白为辨证要点的肝肾不足证治，其主要病机是肾虚邪伏，肝血不足，脾阳不振，认为主要的治疗原则应为养肝益肾，健脾清透。前期研究采用了养肝益肾方治疗慢性乙型肝炎，方中淫羊藿、黄芪益气养阴，补肾健脾，针对乙肝病毒携带者的肾虚本质，补益先天之肾气，鼓邪外出，共为君药；柴胡疏肝解郁，以顺其调达之性，当归、白芍养血敛阴柔肝，补肝体而能和肝用，共为臣药；白术、茯苓健脾益气，脾强则不受肝辱，共为佐药；炙甘草缓肝急而止痛，薄荷少许而助柴胡疏肝解郁以达清透之力，共为使药；全方针对慢性乙型肝炎病机，君臣佐使合理配伍，补先天益后天，虚实兼治，立法周全，组方严谨，共奏养肝补肾、健脾清透之功。研究结果显示经用养肝益肾方干预后，中药组在HBV-DNA、HBsAg下降幅度均显著高于西药组，肝脏组织学病理检查结果显示炎症、纤维化明显改善以及免疫组化HBsAg表达均显著下降，提示养肝益肾方可明显改善慢性乙型肝炎患者肝组织的炎症和纤维化程度，降低乙肝病毒的载量。
2.2.2 疏肝健脾化瘀法
认为其始动因素是疫毒，疫毒长时间作用于肝脏，肝胆之气失疏，气机升降失常，脾胃运化失司，水谷失化，湿邪内生，湿性黏腻阻滞气机，气病著则湿化热，气不散津，气不化津为血，则凝成浊，久病入络，久病则伤元气，从厥阴气分陷入厥阴血分，气郁络分而血滞，由于湿、郁、瘀、浊、虚程度的不同，这些致病因素和病理产物互相影响，其又共同作用于肝络。施老师以“久病入络”辨治慢性乙型肝炎肝纤维化，总结出以舌边齿痕、舌苔厚腻，脉弦等为主要辨证要点的肝郁脾虚证，方药：生柴胡、白芍、枳壳、生甘草、茯苓、白术、薏苡仁、砂仁、丹参、三七花、积雪草、丝瓜络。此方由四逆散宣厥阴之表，升清降浊以畅其气机；苓术薏甘汤以健中化湿；丹参饮加味以舒络化瘀；积雪草、丝瓜络辛苦并用以开津凝，临证根据个体偏颇针对在郁、湿、瘀、滞等加减。脾肾气虚加黄芪、淫羊藿；肝肾阴虚者，加女贞子、旱莲草、桂枝；湿热重者，加白花蛇舌草、垂盆草、牡丹皮；血不足者以四物汤化裁。
2.2.3 滋阴益气化恶血法
现代医学已明确慢性乙型肝炎是免疫机制受损伤而致，人体的免疫功能对此病的发生发展及预后关系密切。人体正气不足、正虚邪恋，现代医学的免疫功能紊乱导致乙型肝炎慢性化，免疫平衡再建与调节阴阳平衡有相通之处。调阴阳，重先天与后天的平衡是治疗的关键。施老师宗“阴常不足”及“损其肝者，缓其中”之旨，以滋先天之阴、培后天之气以调阴阳平衡。恶血非一般的瘀血，而是内涉血分的邪气，有寒热之别。其一是热性恶血：由湿邪化热入血，热郁湿阻血滞之恶血；湿热凝痰，痰阻血络，络灼津阻之恶血；其二是寒性恶血：由疫邪直中，中寒本虚，邪气寒化，凝滞肝络，气凝血瘀之恶血；邪气久稽，寒湿内生，冰伏下焦肝肾，络脉失温通而成恶血。所谓“恶血归肝经”也正是指导本病的临证法则，重在通络，引药入肝，以化恶血。临证总结出以舌质暗伴瘀斑瘀点、舌苔少、舌下静脉曲张、脉右关沉、尺脉细等为辨证要点，辨清恶血的寒热属性。寒性恶血多以五苓散及生化汤化裁，热性恶血多以黄连温胆汤和旋覆花汤加减。其主要组成是：女贞子、旱莲草、白芍、甘草、白术、茯苓、黄芪、生晒参、炒薏苡仁、沉香曲、三七粉、淫羊藿、厚朴花。寒性恶血以桂枝、泽泻、川芎、红花、刘寄奴、制附子、穿山甲粉等；热性恶血以枳实、竹茹、黄连、大黄、半夏、桃仁、红花、茜草、牡丹皮、赤芍、水蛭等。
目前治疗慢性乙型肝炎虽无特效药物，西药抗病毒联合中药抗肝纤维化的治疗方案在改善患者生活质量及生存时间具有特色和优势。施老师以“扶正化恶血”为辨证施治原则，以养肝益肾、疏肝健脾化瘀、滋阴益气化恶血为主要治疗方法，治疗慢性乙型肝炎取得了较好的疗效，值得临证思考和学习。
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