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贾英杰运用“截断疗法”治疗前列腺癌 前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统中常见的恶性 肿瘤之一， 近年来前列腺癌的患病率逐年增加， 是导致 男性患恶性肿瘤死亡的主要原因之一。前列腺癌在我 国等东亚地区发病率相对较低， 但在欧美等发达地区 发病率较高， 已发展成对男性健康有严重威胁的第二 大恶性肿瘤 ［1 ］ 。据美国癌症学会发表的美国癌症统计 数据预测， 2016 年美国将有 180890 例前列腺癌新发 病例， 26120 例前列腺癌患者死亡。近年来我国前列 腺癌发病率及死亡率也在不断升高。2015 年中国肿 瘤登记中心年报显示: 2011 年我国前列腺癌新发病例 约 4. 9 万例， 增长比欧美发达国家更加迅速。前列腺 癌发病隐匿， 生长缓慢， 早期症状不明显， 不易被发现， 确诊时已属中晚期。内分泌治疗是目前晚期前列腺癌 的主要治疗方法， 大多数前列腺癌患者起初都对内分 泌治疗有反应， 但经过中位时间后， 几乎所有患者病变 都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌， 中位生存期小 于 20 个月 ［2 ］ 。目前寻求中医药治疗的前列腺癌患者 大多已经过了手术、 内分泌治疗及放、 化疗等治疗， 此 时中医药治疗的主要目的在于扶正祛邪、 解毒增效， 提 高患者生存质量， 延长生存期。 1 前列腺癌的病因病机及治则 中医古籍中未见前列腺癌病名及前列腺部位的记 载， 根据其常见临床表现 “尿流改变、 小便不通、 血尿” 等， 属于祖国医学“肾岩” “癃闭” “癥积” “淋证” “腰 痛 ” “尿血” 等病范畴。贾师认为， 前列腺位于会阴部， 病位在膀胱、 尿道， 并与肺、 肝、 脾、 肾密切相关， 并将前 列腺癌基本病机归纳为“正气内虚， 毒瘀并存” ， 而 “虚、 毒、 瘀、 湿” 是该病病机的核心。其中 ， “毒” 是诱因 ， “虚” 是内因 ， “瘀” 和 “湿” 既是病理产物同时也是 致病因素 ［3 ］ 。淫欲过度， 耗损肾精， 阴损及阳， 肾阴阳 两虚; 过食肥甘厚味， 湿邪内生， 郁久化热， 湿热下注; 纵欲过度或者思欲不遂， 相火妄动， 导致前列腺长时间 充血， 日久则瘀血内停; 外邪侵及下焦， 肾与膀胱气化 失司， 脏腑功能失常， 气血津液代谢紊乱， 湿热、 瘀血、 癌毒内生， 由而致使前列腺癌形成。其病机总属正虚 邪实、 虚实夹杂， 正气亏虚( 以肝、 脾、 肾三脏虚为主) 及膀胱湿热。如同 《医宗必读》 曰 : “积之所成， 正气不 足， 而后邪气踞之 ” ; 《诸病源候论·诸淋病候》 曰 : “诸 淋者， 由肾虚而膀胱热故也” 。贾师紧扣“虚、 毒、 瘀、 湿” 这一基本病机， 以 “扶正， 解毒， 祛瘀， 利湿” 为治疗 基本大法。以滋肝健脾益肾、 清热解毒、 祛瘀软坚、 利 湿为主， 辨证论治， 权衡攻补 。“癌毒伤正首先耗 气” ［4 ］ ， 因此贾师在治疗时多用清补之品配伍解毒抗癌 之品， 如黄芪、 太子参、 白花蛇舌草、 猫爪草等， 而不用 虎狼攻伐之品， 以免更伤正气; 同时顾护胃气， 强健后 天之本以助化湿邪; 条畅气机， 使补而不滞; 活血化瘀 共奏扶正， 解毒， 祛瘀， 利湿之功。 2 前列腺癌分型及其治法方药 贾英杰等 ［5 ］ 检索1979 －2013 年 CNKI 发表的前列 腺癌中医文献， 发现多数患者以肾虚为基本证候， 或夹 瘀、 湿、 痰、 毒、 热， 对所有的中医证候进行复合证候的 拆单研究， 结论认为， 肾虚、 血瘀证、 湿证是前列腺癌的 主要单一证候。 贾师将前列腺癌分为5 种证型: ( 1) 湿热蕴结型: 用 八正散加减治以清热解毒， 利湿散结; ( 2) 血瘀内阻型: 膈下逐瘀汤加减治以活血化瘀， 散结止痛; ( 3) 肝肾阴虚 型: 用六味地黄汤加减治以滋养肝肾， 解毒散结; ( 4) 气 血两亏型: 用十全大补汤加减治以补益气血; ( 5) 气阴两 虚型: 用沙参麦门冬汤加减治以益气养阴。 3 “截断疗法” 在前列腺癌治疗中的运用 “截断扭转” 法由姜春华教授创立。姜老指出截 断重在痛击阻断， 拦截病邪急速传变， 并将其比作摧陷 廓清， 扫荡涤穴， 顿挫病邪 ［6 ］ 。贾师受姜老“截断” 思 想的启发， 将不同恶性肿瘤患者的病情发展趋势了然 于心， 机圆法活。前列腺癌病因病机复杂， 且手术、 内 分泌治疗、 化疗、 放疗等治疗对机体产生不同损伤， 病 情更加复杂。因此临证时应有先见之明， 早期洞察疾 病的发展趋势， 及早截断病势。 3. 1 药重于病， 速截病势 贾师用消癌解毒法治疗前列腺癌癌毒蕴结时不厌 其早， 早期清扫癌巢， 以防癌毒深入而生它变 ［7 ］ 。贾师 认为癌毒肆虐， 非轻药所能治之。用消癌解毒药， 须药 重于病才能截断癌毒。重用消癌解毒之品， 压制癌毒嚣 张气焰， 防其内陷。前列腺癌初期多在气分， 须大清气 分之癌热， 药用白花蛇舌草、 蜂房、 石见穿、 铁包金、 连 翘、 金银花等直折癌毒; 此外还需安抚营血， 先安未受邪 之地， 酌情添加赤芍、 川芎、 姜黄、 郁金等血分之品， 以安 抚营血， 截断癌毒之去路以防癌毒内传营血分。 3. 2 通腑逐邪， 解毒祛瘀 毒瘀并存， 在前列腺癌发展过程中极为常见， 毒常 常依附于瘀血而存在。贾师发现: 毒瘀越重者， 便秘越 常见， 所以常用攻下之法， 予邪以出路， 使瘀毒随之而 去， 截断其内耗之弊。大黄一物斩关夺门为将军， 集通 腑逐邪、 解毒祛瘀于一身， 为贾师所喜用 ［8 ］ 。《本经》 谓大黄 “主下瘀血， 血闭寒热” 。辨别正气的强弱、 毒 瘀的轻重综合考虑再决定是否使用大黄， 以及大黄的 用量多少。毒瘀不盛且正虚不甚时可稍加大黄 5 g， 寓 以 “缓下” ， 徐荡瘀毒， 防止瘀热鸱张; 毒瘀雍盛且正虚 不甚时须果断使用大黄， 最大量可用至 60 g， 以去菀陈 莝， 急下以截断传变， 防其内耗。 3. 3 黄芪旺气， 以起沉疴 《医宗必读》 道“积之成者， 正气不足而后邪气距 之” ， 洁古亦云 : “壮人无积， 唯虚人则有之” 由此可知 正虚是癌瘤发病的重要因素 。《外证医案》 云 : “正气 虚则成岩， 养正积自肖矣 ” ， 《张氏医通·积聚》 云 : “善 治者， 当先补虚， 使气血壮， 积自消也” ， 景岳亦云 : “气 之为用， 无所不至。一有不调， 则无所不病。……欲求 其本， 则只一气字足以尽之” 由此贾师在治疗癌瘤时 提出旺气磨积理论。黄芪一物， 入中土而运三焦， 调补 周身之气 。《本草求真》 指出 : “黄芪为补气诸药之长， 是以有耆之称” 。旺气莫过于黄芪。贾师临证喜用黄 芪， 非重剂不足以起沉疴。所谓 “正虚之处， 便是留邪 之所” ， 正气亏虚是根本。贾师用黄芪以投石问路， 初 用 30 g 以试探性用药， 而后据病情特点， 可用至 60 g， 90 g， 最多用至 120 g。扶正以抗癌， 同时以防癌毒内 陷， 截断病势。 3. 4 先证而治未雨绸缪 《内经》 云 : “上工治未病” ， 叶天士亦云 : “务在先 安未受邪之地， 恐其陷入易易尔” 。贾师深谙“无者求 之” 难， 而 “有者求之” 易， 故在治疗前列腺癌时常常药 先于证。目前治疗前列腺癌时仍以手术及内分泌为 主， 在治疗肿瘤的同时也会产生的不同损害， 所以贾师 在患者行手术、 内分泌治疗前开始预防性用药， 不做斗 而铸锥、 渴而穿井之事。 3. 4. 1 手术前 贾师认为手术会使真气外散， 大伤元 气。所以手术前应明确攻补法度， 以补为主。喜用黄 芪大补元气， 黄芪为补气诸药之长， 补气尤速， 根据患 者正气盛衰程度， 少可用 15 g 多可达 60 g。 3. 4. 2 内分泌治疗前 内分泌治疗是前列腺癌目前 最常用的治疗方法。但经内分泌治疗后， 更加折杀正 气， 往往会出现乏力、 潮热、 盗汗、 畏寒等肾虚( 肾阳虚 或阴虚) 表现 ［9 ］ 。贾师在辨证论治时常常需用一些补 肾健脾类药物， 但补肾类中药或多或少都含有激素， 并 可能影响到人体的激素水平。前列腺癌属于雄激素依 赖性疾病， 外源性雄激素的补充对前列腺癌的发展有 促进作用 ［10 －11 ］ ， 一些补肾阳的药物比如鹿茸 ［12 ］ 、 肉苁 蓉粗提物 ［13 ］ 、 淫羊藿苷、 菟丝子提取物 ［14 ］ 大多有激活 前列腺上皮细胞内雄激素受体活性作用或者类雄激素 样作用很有可能会升高睾酮水平而加重病情。所以贾 师在治疗潜前列腺癌时会避免此类药物的使用。 4 病案举例 孙某， 男， 65 岁。初诊时间: 2010 年 5 月 13 日。 现病史: 2009 年 9 月主因“尿频， 排尿不尽” 就诊 于当地某医院， 确诊为前列腺癌， 未发现转移， 临床分 期Ⅱ期。后于 2009 年 11 月行前列腺中叶切除术， 术 后病理示: 前列癌 gleasonⅢ级; 余未见明显变。术后 行内分泌治疗， 并就诊于本院门诊口服中药汤剂治疗。 后患者 2010 年 2 月复查 B 超示: 前列腺内可见散在小 结节。因患者拒绝， 后未行手术， 继以内分泌治疗结合 中医药治疗。刻诊: 患者神清， 精神尚可， 心烦， 潮热， 汗出， 活动后甚， 下腹部偶有不适， 纳少， 夜寐尚安， 排 尿基本正常， 大便干， 3 次/d。舌黯， 苔黄腻， 脉沉弦。 中医诊断: 癌病。中医辨证: 湿热蕴结。治法: 清 热利湿， 祛瘀散结。药用: 黄芪 30 g， 太子参 15 g， 姜黄 10 g， 丹参 10 g， 白花蛇舌草 30 g， 蜂房 10 g， 夏枯草 10 g， 生牡蛎 30 g， 瞿麦 15 g， 萹蓄 15 g， 车前草 10 g， 焦栀 子 10 g， 茯苓 10 g， 泽泻 10 g， 黄柏 10 g， 糯稻根 15 g， 浮小麦 30 g， 花粉 10 g， 川芎 10 g， 大黄 10 g， 杜仲 10 g， 枸杞 10 g， 乌药 10 g， 14 剂， 水煎服， 1 剂/d， 早晚服， 150mL/次。 方解: 生黄芪以扶正抗癌; 白花蛇舌草、 蜂房以解 毒抗癌; 熟大黄以徐荡瘀毒; 杜仲以补肾壮骨预防骨转 移， 诸药合用起截断病势之效。丹参、 川芎、 夏枯草、 生 牡蛎、 姜黄以活血化瘀、 消癥散结。黄柏、 焦栀子、 萹 蓄、 瞿麦、 茯苓、 泽泻以清热利湿; 车前草以通淋下焦。 太子参、 花粉以养阴生津除烦。浮小麦、 糯稻根、 生牡 蛎以固涩敛汗。乌药能行一切气， 又专于下焦， 气血通 行。枸杞以滋补肝肾。 2010 年 5 月 27 复诊: 心烦、 汗出较前减轻， 下腹 部不适消失， 纳少， 夜寐尚安， 排尿无不适， 大便偏干， 两日一次。舌黯， 苔黄微腻， 脉沉弦。 处方: 加鸡内金 10 g， 砂仁 6 g， 继服 14 剂。复诊: 患者心烦、 潮热、 汗出明显改善， 纳增， 大便 1 次/d， 成 行， 病情基尚稳定。上方加减， 长期服用。2011 年 2 月 27 日复查前列腺特异抗原 6. 33 ng/mL( 正常值 0 ～ 4. 00 ng/mL) ; 游离前列腺抗原 2. 07 ng/mL( 正常值 0 ～1. 00 ng/mL) 。随症加减继服汤剂。患者每半年定 期复查， 肿瘤标志物呈下降趋势。 2012 年 2 月复查 B 超示: 前列腺可见散在钙化 斑。前列腺特异抗原 4. 49 ng/mL( 正常值 0 ～ 4. 00 ng/mL) ; 游离前列腺抗原 1. 56 ng/mL( 正常值 0 ～ 1. 00 ng/mL) 。随症加减， 以上方加减继续服用。 2014 年 6 月复查前列腺 B 超示: 前列腺萎缩伴散 在小钙化点。前列腺特异性抗原 3. 15 ng/mL， 游离前 列腺抗原 1. 28 ng/mL。2015 年 1 月复查前列腺特异 性抗原 2. 66 ng/mL， 游离前列腺抗原 0. 98 ng/mL。复 查 B 超示: 前列腺未见明显异常。 随访至 2016 年 4 月， 共约 6 年， 患者坚持内分泌 治疗结合中医药治疗。现患者病情基本稳定， 精神状 态较好。 按 本患者年老体衰， 天癸渐竭， 肾气不足， 素有 正虚， 湿邪内停; 气机不畅， 瘀血内停， 癌毒蕴结， 热、 瘀、 毒互结发为此病。正气内虚， 毒瘀内结为主要病 机。气机不畅， 瘀血内停， 夹热而化火， 虚火内灼， 迫津 外泄， 故可见心烦、 潮热、 汗出; 气机不畅， 可见偶有下 腹部不适; 湿邪困脾， 可见纳差; 气机不畅， 湿热毒瘀内 结， 腑气不通可见大便不畅， 最终致湿、 热、 瘀、 毒互结， 而发为此病。病情缠绵不愈， 久病更伤气阴， 因积致 虚， 故贾师在治疗时在截断病势的基础上祛邪之中兼 顾扶正。前列腺多血， 易瘀， 治疗上谨记活血化瘀， 推 陈致新， 故治以清热利湿， 祛瘀散结， 益气养阴生津， 解 毒抗癌谨守病机， 辨证论治， 随症加减。此外， 二便为 五脏六腑之信使， 通大便、 利小便， 寓以“围兵必缺” ， 给邪以出路， 使体内瘀、 毒、 湿由前后二阴分消走泻， 邪 去而后积自消。 内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法， 但经过 1 ～2 年几乎都会转为雄激素非依赖状态， 而导 致内分泌治疗失败。经内分泌治疗会出现一些不良反 应， 例如: 食欲减退、 心烦、 潮热、 盗汗、 自汗、 失眠等， 对 患者生活质量有严重影响， 征对这些症状目前现代医学 还没有行之有效的方法。此患者在内分泌治疗的同时 配合中医药治疗约6 年， 任然没有转变为激素非依赖型 前列腺癌， 并且极大的减轻了内分泌治疗的不良反应， 同时提高了患者的生活量， 且病情稳定。 从贾师截断疗法启发我们， 看病不但要从“有” 处 着眼， 也要从“无” 处揣测， 将恶性肿瘤的发展趋势晓 然于心， 提前用药截断， 不要“病已成而后药之” 。截 断疗法同时也是中医“治未病” 的体现。贾师将截断 疗法运用于前列腺癌肿瘤的治疗中， 取得显著疗效， 值 得临床推广。 来源：辽宁中医杂志 作者：牟睿宇 李小江 |
