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杨向东教授，全国著名肛肠病专家，中华中医药学会肛肠学会副主任委员，四川省医师协会肛肠学会主任委员，成都中医药大学博士研究生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十二五”重点专科、重点学科项目负责人。杨向东教授从事临床、教学、科研工作30余年，在痔病的生理与病理、诊断与治疗、术后并发症调理、预防等方面均有独到见解。本文重点探讨杨向东教授在痔病认识及治疗方面的经验。
1 痔病的认识
痔病属中医“痔疮”“痔疾”“牡痔”“牝痔”等范畴。《说文解字》言：“痔，后病也。”定义痔为下部肛门病。《医学纲目》言：“如大泽之中有小山突出为痔。”“人体九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边生也。”认为痔病病变部位可在九窍。《备急千金要方》言：“夫五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔。”认为痔病具有不同类型。西医认为，痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，其发生与肛垫的病理性肥大、肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛曲张有关。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。杨向东教授认为，随着年龄的增长，痔病的发病率逐渐升高，并提出“痔病退变学说”理论，认为该病的发病机制主要与肛门静脉回流相对不足造成血管改变或直肠末端组织发生退行性改变有关。
2 痔病治疗经验
痔病是肛肠科最常见的疾病。关于痔病的治疗方法已相对成熟，杨向东教授在传统治疗基础上，提出“全程无痛治痔病”观点，创新性采用超声刀痔切除术、外剥内扎术、直肠黏膜环切吻合术等治疗痔病。
2.1 全程无痛治痔病
传统痔病手术中及术后的剧烈疼痛常使痔病患者产生紧张、焦虑、恐惧等情绪，不仅影响痔病患者及时就医和复诊，甚至会造成病情延误。杨向东教授提倡全程无痛治痔病，将静脉全麻方法运用于痔病手术中，发现其能促进术中镇静镇吐、抗焦虑、消除牵拉反射、消除患者不适和紧张感、提高患者舒适满意度等[1]。将现代医学的静脉全麻技术与传统医学的腰俞穴麻醉手法相结合，有利于医师术中操作，缩短手术时间，提高手术操作的流畅性，减小手术对患者生理和心理的伤害，提高患者术后的生活质量。研究表明，将腰俞穴麻醉联合静脉麻醉方法应用于痔病手术治疗中，发现其能有效缓解患者术中紧张感和疼痛感，提高患者手术舒适度及满意度[2]。
2.2 外剥内扎术与超声刀痔切除术
临床上混合痔以手术治疗为主，手术方式主要有传统的外剥内扎术和超声刀痔切除术。超声刀依靠超声波产生切割和止血作用，可将对邻近软组织的热损伤控制在最小范围，有效减少出血。研究表明，超声刀痔切除术均能促进术后肛门功能恢复，超声刀痔切除术在止血方面效果更好，可减少术中出血，外剥内扎术在缩短创口愈合及疼痛时间、减少医疗支出、增强患者满意度方面更有优势[3]。超声刀痔切除术作为一种新型的手术方式，是外科手术微创理念的典型代表，但其利用价值需临床医师进一步发掘。因此，对于混合痔的治疗，杨向东教授通常选用外剥内扎术。
2.3 直肠黏膜环切吻合术
直肠黏膜环切吻合术（PPH）是肛肠科及外科常用的手术方法之一，基本原理是用吻合器完成痔的环切手术。杨向东教授认为，PPH是人工痔环切术的机械化方法，其原理符合痔病的发病机制，具有手术操作简单易行、创口闭合规整、安全性高、患者术后痛苦少、住院时间短等特点。但PPH术后可能有大出血，或因操作技术不当出现阴道穿孔、结肠穿孔等并发症[4]。杨向东教授创新性提出桃子、桃树理论，用于解释痔病和PPH治疗的关系。树梢的桃子不断吸收树干上的营养而越来越大，切断桃树的树皮和主要滋养系统可使树梢、树叶逐渐枯萎，桃子失去营养而缩小、脱落。PPH治疗痔病就相当于切断桃树的树皮和滋养系统，因此能有效阻断痔病的发展和复发。杨向东教授基于对痔病多因素致病的认识，设计了外痔切剥辅助PPH治疗混合痔的手术方式，即在混合痔行PPH术后，对肛门残存的外痔进行切、剥处理[5]。外痔切剥辅助PPH治疗混合痔，充分结合了PPH和肛缘外痔切剥术的双重优点，可减少术后肛缘水肿潮湿、疼痛、坠胀瘙痒等不适症状，促进肛门功能恢复，减少不良反应，降低PPH术后复发率和并发症发生率，使肛门更易恢复美观状态[5]。针对经典PPH术后痔病复发问题，杨向东教授采用PPH结合硬化注射（消痔灵）术治疗重度环状混合痔[6]，保证在达到PPH疗效的同时，通过消痔灵的硬化作用使吻合口部位的直肠黏膜与吻合口下部的组织产生无菌性炎症反应，进而硬化、粘连，最后形成瘢痕组织。该方法可减少直肠局部的血供，加强直肠黏膜与其所在位置下层组织的联系，有效防止直肠黏膜松弛脱垂，可较长时间预防痔病的复发。
3 小结
综上所述，杨向东教授在治疗痔病过程中，提倡全程无痛治痔病，擅长根据痔病发病机制及病理特征、类型采取灵活、简便的手术方式，尤其在PPH的应用和创新方面有独到的见解，对肛肠科及外科临床工作具有重要的指导意义。
参考文献
[1]屈景辉．杨向东教授痔病学术思想研究[J]．四川中医，2013,31(5):5-8.
[2]魏雨．腰俞穴麻醉配合静脉麻醉运用于痔术中的临床研究[D]．成都：成都中医药大学，2010.
[3]袁学刚，谭信菊，杨向东．超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效比较[J]．中国肛肠病杂志，2012,32(5):45-47.
[4]杨向东，贺平，钱蒙，等．关于PPH技术与传统手术的优劣之争[J]．中国肛肠病杂志，2014,34(5):75.
[5]杨向东，贺平，龚文敬，等．外痔切剥辅助PPH术治疗混合痔的临床研究[J]．结直肠肛门外科，2010,16(3):140-145.
[6]杨向东，安辉，袁学刚，等．PPH结合消痔灵硬化注射术治疗137例重度环状混合痔临床体会[C]//第11次全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文汇编，2006:84-85.
李俊 游婷
西南医科大学附属医院 西南医科大学
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