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1 背景 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为 主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心 脏病的最常见表现。其中，稳定型心绞痛的发作程 度、频率、性质及诱发因素在数周内无明显变化。 冠心病稳定型心绞痛属于中医学 “胸痹” “心痛” 范畴，中医药对于该病的治疗积累了大量经验，但 目前缺乏必要的规范。为提高中医药防治冠心病稳 定型心绞痛的水平，规范中医药在冠心病稳定型心 绞痛中的应用，中华中医药学会心血管病分会组织 相关专家，以传统中医辨证论治为基本点，结合循 证医学原理，在古今文献回顾分析、临床流行病学 调查、中成药系统综述、名老中医经验总结、专家 咨询等系统研究工作基础上，对冠心病稳定型心绞 痛的基本证候特点、辨证用药规律等进行了梳理、 归纳、总结，并经讨论制定冠心病稳定型心绞痛中 医诊疗专家共识 ( 以下简称 “共识” ) 。 2 西医诊断标准 参考国内外冠心病稳定型心绞痛指南 ［1 －4 ］ ，根 据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后 缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其 他疾病所致的心绞痛，即可诊断。发作不典型者， 诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图 ( electrocardiogram，ECG) 的变化。未记录到症状 发作时 ECG 者，可行 ECG 负荷试验或动态 ECG 监 测，如负荷试验出现 ECG 阳性变化或诱发心绞痛 时亦有助于诊断。诊断困难者，可行放射性核素检 查、冠状动脉计算机断层扫描/CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography，CTA) 或选择性冠状 动脉造影检查。考虑介入治疗或外科手术者，必须 行选择性冠状动脉造影。 3 中医病因病机 冠心病稳定型心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食 不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有 关。本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，以 “阳微阴弦”为基本病机，是本虚标实之证，本虚 为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养; 标实为寒凝、 气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。冠心病 稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀证、气虚 证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证 等，主要证候要素组合包括气虚血瘀证、气滞血瘀 证、气阴两虚证等 ［5 －6 ］ 。 4 辨证论治 中医治疗胸痹心痛历史悠久，方法丰富，至今 临床仍卓有疗效。本共识以传统中医胸痹心痛辨证 论治理论为基础，并根据循证医学原理，回顾古今 文献，系统综述中药复方与中成药，汇总近现代名 老中医经验以及组织专家讨论，认为冠心病稳定型 心绞痛的辨证论治可按以下进行。 4. 1 心血瘀阻证 胸痛以固定性疼痛为特点，症见面色紫暗，肢 体麻木，口唇紫暗或暗红，舌质暗红或紫暗，舌体 有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，脉涩或结代。治以活 血化瘀、通络止痛，方选冠心 2 号方 ［7 ］ ( 川芎、 赤芍、红花、降香、丹参) 加减。若胸痛剧烈， 畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，阳虚血瘀者，可加蒲 黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等 温通散寒之品; 若伴胸闷痰多、舌苔腻脉滑，痰瘀 互结者，宜加涤痰汤 ［8 ］ 豁痰宣痹; 若伴舌苔黄腻， 痰瘀热互结者，宜加温胆汤 ［9 ］ 或小陷胸汤 ［10 ］ 化裁。 中成药 可 选 用 精 制 冠 心 片 ［11 ］ ，复 方 龙 血 竭 胶 囊 ［12 ］ ，地奥心血康软胶囊 ［ 13 ］ ，冠心舒通胶囊 ［ 14 ］ 等。 4. 2 气滞血瘀证 胸痛以胸闷胀痛，多因情志不遂诱发为特点， 症见善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒， 舌紫或暗红，脉弦。治以行气活血、通络止痛，方选血府逐瘀汤 ［15 ］ ( 桃仁、红花、当归、生地黄、 牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡) 加减。若胀闷显著，气滞明显者，可加用沉香; 若 胸痛显著，血瘀明显者，可加用失笑散、延胡索、 姜黄、郁金 ［16 ］ ; 若伴呃逆，胃气上逆者，可加用 丁香、檀香; 若心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、 脉弦数，气郁日久化热者，可加牡丹皮、栀子 ［17 ］ ; 若伴便秘、大肠积热者，可加用枳实、厚朴、桃 仁，便秘严重者可加当归龙荟丸 ［18 ］ 通泻郁火。中 成药可选用血府逐瘀胶囊 ［19 ］ ，冠心丹参滴丸 ［20 ］ 、 心可舒片 ［21 ］ 、乐脉丸 ［22 ］ 、银丹心脑通软胶囊 ［23 ］ 。 4. 3 痰浊闭阻证 胸痛以胸闷痛为特点，症见痰多体胖，头晕多 寐，身体困重，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑。 治以通阳泄浊、豁痰开结，方选瓜蒌薤白半夏 汤 ［24 ］ ( 瓜蒌、薤白、半夏、白酒) 加减。若气塞、 气短、咳逆、小便不利，痰饮内阻者，可用茯苓杏 仁甘草汤; 若气塞、气短、心下痞满，气滞明显 者，可用橘枳姜汤 ［25 ］ ; 若伴痰黏稠色黄，苔黄腻， 脉滑数，痰热互结者，可用小陷胸汤或黄连温胆 汤 ［26 ］ 。若饭后心绞痛发作者，可加陈皮、炒白术 等健脾化痰之品 ［27 ］ 。痰瘀互结证患者，中成药可 用丹蒌片 ［28 ］ 。 4. 4 寒凝心脉证 胸痛以卒然心痛如绞，感寒痛甚为特点，症见 形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，心悸气短，苔薄 白，脉沉紧。治以温经散寒、活血通痹，方选宽胸 丸 ［29 ］ ( 荜茇、高良姜、细辛) 加减。中成药可选 用冠心苏合丸 ［30 ］ 。 4. 5 气虚血瘀证 胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点，症见气短 乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌 胖淡暗，脉沉涩。治以益气活血、补虚止痛，方选 八珍汤 ［31 ］ ( 党参、白术、茯苓、甘草、当归、生 地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参) 加减或 双和散 ［32 ］ ( 党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、 没药、琥珀、香附、石菖蒲) 加减。若气不上接、 乏力较甚，气虚明显者，可加升陷汤 ［33 －34 ］ ( 黄 芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ; 若胸胀痛，心中 气塞，短气，气滞明显者，可加用橘枳姜汤; 若伴 痰多体胖，身体困重，兼有痰浊者，可加瓜蒌薤白 半夏汤; 若伴痰黏稠色黄，苔黄腻，脉滑数，兼有 痰热者，加小陷胸汤; 若伴口干多饮，舌红脉数， 兼有瘀热者，加牡丹皮、丹参、姜黄、赤芍等。中 成药可选用通心络胶囊 ［35 ］ 、养心氏片 ［36 ］ 、正心泰 片 ［37 ］ 、脑心通胶囊 ［38 ］ 。 4. 6 气阴两虚证 胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点，症见气短 口干，心悸倦怠，眩晕失眠，自汗盗汗，舌胖嫩红 少津，脉细弱无力。治以益气养阴、活血通络，方 选生脉散 ［39 ］ ( 党参、麦冬、五味子、黄芪、炒白 术、茯苓、甘草) 加味。若伴纳呆、失眠，心脾 两虚者，可加用茯神、半夏曲健脾和胃，柏子仁、 酸枣仁养心安神; 若兼见舌体有瘀点瘀斑，舌下静 脉紫暗，兼有血瘀者，加用冠心2 号方 ［7 ］ 。中成药 可选用参松养心胶囊 ［40 ］ 、益心舒丸 ［41 ］ 。 4. 7 心肾阴虚证 胸痛以疼痛时作时止为特点，症见腰膝酸软， 心悸失眠，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，舌红 少苔，脉细数。治以滋阴清热、养心安神，方选左 归饮 ［42 ］ ( 熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、 山茱萸) 加减。若心烦不寐，舌尖红少津者，可 加用酸枣仁汤 ［43 ］ 、黄连阿胶汤 ［44 ］ ; 若心悸或怔忡 症状明显者，可加用天王补心丹 ［45 ］ ; 若伴畏寒肢 冷、自汗盗汗，阴阳两虚者，可加用二仙汤; 若舌 体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，兼有血瘀者，加冠 心 2 号方 ［7 ］ 。中成药可选用心元胶囊 ［46 ］ 。 4. 8 心肾阳虚证 胸痛以胸闷痛，遇寒加重为特点，症见畏寒肢 冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色? 白，便溏，肢体 浮肿，舌淡胖，苔白，脉沉迟。治以补益阳气、温 振心阳，方选参附汤合右归饮 ［47 ］ ( 人参、附子、 桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲) 加减。若伴喘促、心悸、浮肿，兼水饮凌心射肺 者，可用真武汤 ［48 ］ ; 若伴痰多胸闷，兼有痰浊者， 可加瓜蒌薤白半夏汤; 若舌体有瘀点瘀斑，舌下静 脉紫暗，兼见血瘀者，加用冠心2 号方 ［7 ］ ; 若憋喘 明显，咯黄痰，甚至夜间不能平卧，痰热壅肺者， 可先用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤 ［49 ］ 清肺化痰、 止咳平喘。 5 胸痛发作期常用中成药 心绞痛发作时，中医药干预能够缓解胸痛症 状，改善心功能和生活质量。一般可选用速效救心 丸 ［50 ］ ，10 ～ 15 粒/次，舌下含服，以行气活血， 祛瘀止痛。复方丹参滴丸 ［51 ］ ，5 ～ 10 粒/次，舌下 含服，以活血化瘀，理气止痛。胸痛兼畏寒肢冷患 者，可选用麝香保心丸 ［52 ］ ，2 ～ 4 粒/次，舌下含 服，以芳香温通，益气强心。宽胸气雾剂 ［53 ］ ，将 瓶倒置，喷口对准口腔，喷 2 或 3 次，以辛温通 阳，理气止痛。 6 针灸治疗 针灸疗法是中医传统治疗方法之一，针对冠心 病心绞痛患者采用针刺配合中药治疗可缓解心绞痛 症状，改善心肌缺血 ［54 ］ 。根据传统针灸理论以及 现代针灸研究，冠心病稳定型心绞痛针灸治疗可选 用主穴: 内关，膻中，心俞，厥阴俞。 7 心脏康复 在心脏康复的全程管理过程中，推荐在运动处 方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方基 础上结合针灸、传统功法 ( 太极拳、八段锦、易 筋经) 等中医特色方法，帮助患者恢复生理、心 理和社会功能状态，提高患者生活质量，延长患者 寿命。 8 预防调摄 在中医理论指导下的合理预防调摄方法，对冠 心病稳定型心绞痛患者减少心绞痛发作次数，延缓 疾病进展方面可发挥一定作用。具体方法包括调摄 精神，避免情绪波动; 避免受寒，生活起居规律; 劳逸结合，坚持适当活动; 饮食清淡，低盐低脂， 食勿过饱，保持大便通畅等。 附: 冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识专 家组成员名单 组长: 王阶 副组长: 李军、张振鹏 成员 ( 按姓氏笔画排序) : 王阶、毛静远、邓 悦、邢雁伟、朱明军、刘中勇、刘红旭、李军、何 庆勇、张振鹏、林谦、姚魁武、衷敬柏、黄力、雷燕 专家委员会秘书: 李洪峥 执笔人: 王阶 * ，陈光 来源：中医杂志 |
