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《黄帝内经》 （以下简称 《内经》 ）是中医学理论 的渊薮， 历代医家的临床实践都基于《内经》 所建立 的基本概念和理论框架， 现代中医临床实践所用的 理论依据也未曾超越其语言框架。 冠心病是现代常见病和多发病， 是威胁人类生命健康的疾病之一。 现 代中医学对冠心病的病因病机及治疗原则也形成了 一定的系统性认识， 但仍然需要进一步深化理论以 提高中医药治疗冠心病的疗效。 本文尝试从 《内经》 理论出发， 结合现代医学和现代名老中医经验， 对 冠心病的中医病因病机和治法作进一步的概括和阐 发， 以期对现代中医治疗冠心病有所启发。 《内经》“心主血脉”理论的解读 1. “心主血脉” 本义 《内经》中 “心主血脉” 之说见于《素问·痿论》 “心主身之血脉” 。 主， 即主 宰， 关联之意， 可引申为控制、 主导， 以及主要相关 性。 后世医家逐渐将之发展成为 “心主血脉” 理论。 用现代语言来阐释， 即在生理上， 心对全身血液的运 行和脉道的通畅起主导、 控制作用； 在病理上， 心的 病变与血脉的病变直接相关。 在生理上， 一方面， 心 阳心气推动血液流注全身， 濡养周身肢体脏腑官窍， 王冰在 《重广补注黄帝内经素问· 五藏生成》中曰： “肝藏血， 心行之” [1] ； 另一方面， 脉道的通畅和搏动 有赖于心阳心气鼓动。 正如黄元御所说： “脉络者， 心火之所生也， 心气盛则脉络疏通而条达” [2] 。 在病 理上， 心的病变与血气失调直接相关。 《素问·脉要 精微论》言： “夫脉者血之府也……涩则心痛” 。 张 景岳注曰： “涩为血少气滞， 故为心痛” [3] 。 心气虚衰 可见代脉， 《素问·脉要精微论》 曰： “夫脉者血之府 也……代则气衰” 。 值得注意的一点是， 《内经》中 “血脉” 的含义 既包括现代解剖学中血管的概念， 又包括针灸疗法 中经络的概念， 二者常难以分清 [4] ， 故血脉除了运行 气血外， 还有联系脏腑肢体官窍的功能， 《素问·平 人气象论》云： “藏真通于心， 心藏血脉之气也” 。 张 志聪注曰： “此论五脏之经气厥逆， 而为厥心痛也， 藏真通于心， 心藏血脉之气也， 是以四脏之气厥逆， 皆从脉而上逆于心” [5] 。 故 “心主血脉” 还包含了心通 过血脉与其他脏腑（肺脾肝肾胃小肠） 产生联系， 并 对其他脏腑的血脉产生影响的含义， 反之， 其他脏腑 出现异常， 也可以通过血脉影响到心。 这为后世医家 治心病时提出的 “养其四脏则心自安” 治则提供了理 论源头。 2. “心主血脉” 与“心主神明” 的关系 《内 经》的现代研究表明， 《内经》中 “心” 的概念并非 单一的解剖学概念， 根据《内经》独特的 “援物比 类” “司外揣内” 的思维方式， 《内经》中 “心” 的概 念不仅指解剖实体的“心” ， 更多的是指功能上的 “心” ， 实为一个系统概念， 即今人所说的 “心藏象 系统” [6] 。 在 《内经》 中， 心除了 “主血脉” 功能外， 主 要还有 “心主噫” “心主汗” “心藏神” （ 《灵枢 · 九针 论》 ） 、 “心者， 君主之官也， 神明出焉” （ 《素问· 灵兰 秘典论》 ） 、 “五藏六府， 心为之主” （ 《灵枢 ·师传》 ） 的功能。 其中， “心藏神” 和 “心者， 君主之官也， 神明 出焉” 这两个表述， 由后世医家概括为 “心主神明” 。 “心主神明” 与 “心主血脉” 并列为心的两大主要功 能。 在临床上， “心主神明” 与 “心主血脉” 关系十分 密切。 《灵枢·本神》说： “心藏神， 脉舍神， 心气虚 则悲， 实则笑不休” ， 《素问· 八正神明论》说： “血 气者， 人之神不可不谨养” ， 这两句表述提示两层含 义， 一是指心气的病变可导致情绪失常， 二是指血脉 之气可濡养神志， 血脉的病变可导致心神失于濡养， 从而出现情绪失常。 而情绪的异常， 也会影响心主血 脉的功能。 如， 《素问·痹论》 曰： “淫气忧思， 痹聚在 心” ， 提示情绪过激可诱发心病或加重心病。 这与现 代医学中情绪激动可诱发心绞痛的观点十分符合。 3. 中医 “心主血脉” 与西医循环系统 西医学的 循环系统， 由心脏、 血管和调节血液循环的神经体液 等组成， 也称为心血管系统。 心脏主要是泵血功能， 血管起着输送血液的功能， 血液从静脉回入心脏， 心 脏又将血液泵入动脉， 心脏和血管的组合完成了全身 的血液循环， 而血液循环的主要功能是向全身输送 营养和回收代谢废物。 西医学里心血管对于血液的 运输功能与中医 “心主血脉” 理论中心与经脉能行血 气， 通阴阳而濡养周身的内容基本一致。 近年来， 对于心钠素和内皮素的发现， 也使西医 学认识到心脏和血管的内分泌功能 [7] ， 心脏可调控血 管的收缩， 血液循环也起着信息传递的作用。 这项发 现， 与 “心主血脉” 理论同样承认了心对血液运行和 血管的调控功能， 所不同的是， 中医学认为心在血液 的运行和血管的调控中占主导地位， 而西医学认为对 血液运行和血管进行调控起主要作用的是神经系统 而非心脏本身。 《内经》“心主血脉”理论与冠心病 1. 病因病机 冠心病指因冠状动脉狭窄、 闭塞 等病变引起心肌缺血、 缺氧的一类疾病。 由于冠状动 脉病变95%-99%是因为动脉粥样硬化导致， 所以， 冠心病在临床上主要指冠状动脉粥样硬化性心脏 病。 冠心病是最常见的一种心脏病， 在我国目前的心 血管疾病中患病率最高 [8] 。 按照WHO的命名， 冠心病 可分为隐匿型冠心病、 心绞痛、 心肌梗死、 缺血性心 肌病和猝死 [7] 。 冠心病的临床表现以心绞痛最常见， 而长期心绞痛可发展成缺血性心肌病， 表现为心功能减退、 心律失常、 心绞痛、 下肢静脉血栓形成等一 系列临床症状。 现代中医学将冠心病、 心绞痛、 心肌梗死归于 “心痛” “厥心痛” “真心痛” “胸痹” 等范畴， 将冠 心病心绞痛病因病机概括为本虚标实 [9] ， 本虚指心 之气血阴阳不足， 标实指寒凝、 血瘀、 痰浊、 气滞。 从 “心主血脉” 理论角度来说， 冠心病的病理本质为心 之经脉痹阻不通。 《素问·缪刺论》 言： “邪克于足少 阴之络， 令人卒心痛” 。 隋代《诸病源候论》曰： “夫 心痛， 多是风邪痰饮， 乘心之经络， 邪气搏于正气交 结而痛也。 若伤心之支别络而痛者， 则乍间乍盛， 休 作有时也” [10] 。 明代《医学入门》进一步指出： “厥心 痛， 因内外邪犯心之包络， 或他脏犯心之支络” [11] 。 清代《杂病源流犀烛》则直接认为心痛病在血脉而 不在心： “就经所言病， 皆在血脉， 而不在心……若 心经络病者， 动则嗌干、 心痛……所谓经络病而及 心如此” [12] 。 王庆其教授认为， 从 “心主血脉” 的角度来解 析冠心病的病机， 大致可分为心气虚、 心气滞、 心阳 虚、 心阴虚、寒克心脉、 热邪扰心6种， 现予阐释如 下： ①心气虚， 无力推动血行， 可致血瘀心脉痹阻。 如 《医林改错》中说： “元气既虚， 必不能达于血管， 血 管无气， 必停留而瘀” [13] 。 ②心气滞， 气滞则血行不 畅， 心脉可痹阻不通。 主要原因是七情不畅， 心气郁 结于内。 如《素问·举痛论》云： “思则心有所存， 神 有所归， 正气留而不行， 故气结矣” 。 ③心阳虚， 血脉 不得温煦， 阴寒内生， 可产生痰湿、 寒凝、 血瘀、 气滞 之邪痹阻心脉。 心属火脏， 血气喜温而恶寒， 所以， 在冠心病的诸多病机中， 心阳虚被认为是该病的重 要病理机制。 汉代张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛短 气病脉证治》中将胸痹心痛的病机高度概括为 “阳 微阴弦” ， “阳微” 指上焦阳气不足， 胸阳不振而见阳 脉（寸脉）微小， “阴弦” 指痰湿、 瘀血、 寒邪等阴邪 痹阻于心胸而见阴脉（尺脉）弦紧 [14] ， 现代医家多以 此论为依据论治冠心病心绞痛 [15] 。 ④心阴虚， 阴血不 足， 则血虚成瘀， 痹阻心脉。 多见于冠心病之缺血性 心肌病中的心律失常。 ⑤寒克心脉， 寒邪侵入心脉， 寒凝气滞， 可使心脉痹阻。 《素问·举痛论》 言： “寒 气客于背俞之脉， 则脉泣， 脉泣则血虚， 血虚则痛。 其俞注于心， 故相引而痛” 。 寒邪收引， 克于心脉可致 心脉气滞、 挛缩， 则血虚， 血虚则心痛， 是为 “不荣则 痛” 。 这相当于西医学中受寒可导致冠脉痉挛， 产生 心肌缺血。 ⑥热邪扰心， 脉中之血被火热之邪煎熬 成瘀， 可使心脉痹阻。 或因情志不畅， 心气不疏， 郁 而生热， 或因嗜实烟酒肥甘， 痰热内生， 或因暑热邪 气， 可见热邪克于心脉。 清朝尤在泾在《金匮翼·心 痛统论》中说： “心主诸阳， 又心主血， 是以因邪而阳 气郁伏， 过于热者痛” [16] 。 此外， 心通过血脉经络与其他四脏产生联系， 其 他四脏的病变可通过经脉影响到心， 出现心痛的症 状。 《素问· 厥论》 中提出了4种厥心痛： 脾心痛、 肝心 痛、 肾心痛、 肺心痛。 肺主气朝百脉， 肺气虚弱可至 血行迟滞， 痹阻心脉而心痛。 且心肺之气同出于胸中 大气， 宗气虚则心肺功能均下降， 故在治疗冠心病心 力衰竭时需从肺论治或心肺同治。 肝主疏泄， 肝气病 变亦可引起心痛。 《薛氏医案》曰： “肝气通则心气 和， 肝气滞则心气乏” [17] ， 清朝陈士铎《辨证录· 心痛 门》曰： “肝火之冲心……必须泄肝木之火， 更须解 木气之郁， 而少佐以安心之剂， 则心痛自止也” [18] 。 故 冠心病因情绪不畅致病者也可从肝论治。 脾胃为后 天之本， 若脾胃虚弱， 则气血生化不足， 血虚则经络 不充， 气虚则血行无力， 也可使心脉滞涩而心痛。 《备 急千金要方》 曰： “心劳病者， 补脾以益之， 脾旺则感 于心也” [19] ， 明确提出了调脾治心的治疗大法。 冠心 病因长期劳累紧张， 忧思伤心脾者， 多可从脾论治。 肾为先天之本， 一身阴阳所系。 肾阳不足， 则心阳失 却温阳， 可致心阳虚弱而心脉痹阻而痛， 肾阴不足， 不能上济心火， 可致心火旺， 心血亏， 心脉苦涩而痹 阻不通而痛。 《素问·藏气法时论》云： “肾病者…… 虚则胸中痛” 。冠心病久病或年老体衰者多从肾 论治。 2. 临床治疗 基于上述冠心病心脉痹阻的病 机， 中医治疗冠心病的大法主要有温阳法、 益气养 阴法、 活血化瘀法、 化痰通络法以及五脏同治法。 温 阳法出于张仲景治疗胸痹心痛之法， 可归纳为通阳、 补阳、 救阳 [20] 。 通阳法即行气法， 指使郁阻之阳气恢 复通畅， 从而使痰湿、 瘀血等病邪消散， 常用药为薤 白、 桂枝、 细辛等， 代表方剂为瓜蒌薤白半夏汤和枳 实薤白桂枝汤。 补阳法指温补元阳， 散去阴寒， 若寒 象不重， 可用淫羊藿、 仙茅、 补骨脂等温补类药， 若 阴寒较重， 则需用附子、 乌头、 肉桂、 鹿茸等大辛大 热之品壮阳散寒。 救阳法指心阳虚衰而见冠心病心 力衰竭危重证者， 以四逆汤回阳救逆， 人参、 红参益 气固脱， 龙骨、 牡蛎潜镇外浮之阳气， 附子、 干姜壮阳 强心。 对于冠心病心力衰竭者， 还可用温阳益气利水 法 [20] 、 益气通络利水法 [21] 、 温补心肾之阳法 [22] 、 温阳 活血法 [23] 等。 益气养阴法多用于冠心病心律失常者， 代表方为炙甘草汤。 活血化瘀法也是冠心病的主要治法之一， 多用丹参、 红花、 桃仁、 三棱、 莪术等活血 药， 朱良春教授强调， 胸痹心痛治疗中活血化瘀占有 重要地位， 常用水蛭一味治疗冠心病心绞痛 [24] ， 与西 医用阿司匹林、 肝素抗凝溶栓有异曲同工之妙。 化痰 通络法， 亦由于部分患者为肥人痰湿之体， 或常食高 粱厚味， 从而痰凝于心胸， 故常用半夏、 陈皮、 厚朴、 瓜蒌等药化痰去实邪， 并配合健脾药物从源头上减 少痰饮的产生， 这与西医用阿托伐他汀等降血脂药 物防止冠心病也是殊途同归。 清朝薛宝田在《北行日记》中说： “荣卫为血脉 之所生， 心为之主； 然荣卫起于中州， 肝肺脾肾实助 其养， 养其四脏则心自安也” [25] 。 现代有医家提出， 冠心病从它脏论治之法， 即五脏同治法 [13] ， 亦是 “养 其四脏则心自安也” 治则精神的体现。 如邓铁涛提 出， 从脾胃论治冠心病， 分为五法 [26] ： ①健运中气 法， 以香砂六君子汤、 桂枝汤丹参饮合方化裁。 ② 调脾养血法， 以归脾汤为主。 ③醒脾化湿法， 以三仁 汤、 藿朴夏苓汤、 茯苓杏仁甘草汤加减。 ④健脾涤痰 法， 以黄连温胆汤、 小陷胸汤加减。 ⑤温阳理中法， 以附子理中汤加味。 张毅等 [27] 提出， 从肺论治冠心 病， 并用宣肺降气法治疗病程短， 心绞痛程度轻， 以 闷胀为主的患者， 方用苏子降气汤加减， 取得较好疗 效。 张世筠等 [28] 发现， 冠心病与中医肝证有密切联 系， 尤其是肝气郁结、 肝火上炎、 肝胆湿热、 肝阳上 亢、 肝郁脾虚、 肝肾阴虚、 寒凝肝脉证相关性。 王秀 宝等 [29] 提出， 对于绝经后女性冠心病的治疗， 从肝 肾论治之法。 究其原因， 可能与雌激素对冠状动脉的 保护和对血脂的调节作用有关， 补肝肾药物可改善 绝经后女性雌激素水平， 并调节血脂、 保护血管内皮 细胞。 3. 名老中医的特色经验 王庆其教授在治疗冠 心病时， 根据 “心主血脉” 理论， 结合临床观察， 认为 冠心病患者存在心之阴阳俱虚的情况， 治疗时常阴 阳兼顾， 温通心阳法与补益心阴法同施， 常用桂枝、 附子、 细辛、 干姜、 薤白等通心阳， 麦冬、 生地黄、 北 沙参等益心阴； 气为血帅， 气行血行， 气虚血瘀， 心 气虚则心脉瘀阻， 故仿补阳还五汤之法， 常重用黄芪 （多为30g以上） 以益气行血； 王教授又将心之血脉 痹阻不通大致分为两种病理情况： 一为痰瘀阻滞心 脉， 治以祛瘀化痰， 软坚散结法； 一为络脉拙急， 相 当于血管痉挛， 治以解痉祛风法。 针对心脉痹阻方面 的用药， 除了化痰软坚、 活血化瘀的药外， 王教授还 善用虫类药， 并将冠心病虫类药分为两大类： 一类 是化瘀通络， 如水蛭、 土鳖虫等， 一类是解痉祛风， 如僵蚕、 蜈蚣、 全蝎等。 而对于胸闷为主， 体形肥胖、 舌苔厚腻的痰湿体质冠心病患者， 王教授则重用白 术（30-90g） ， 辅以党参、 茯苓等健脾化湿之品。 对 于冠心病后期出现心力衰竭的患者， 王教授予心肾 同治， 症见尿少肢肿畏寒偏阳虚的用真武汤合五苓 散加减， 并重用附子和红参， 兼见阴虚者用生脉散合 参附汤阴阳同补。 另外， 王教授还十分注意保持冠心 病患者的大便通畅， 因为排便过于用力可增加心肌 耗氧量， 诱发心绞痛甚至猝死。 除了一般的通便药以 外， 对于便秘严重者王教授还常用芦荟（1-2g）改善 患者的排便 [30] 。 附验案一则： 患者某， 男， 63岁， 2016年1月2日初 诊。 反复胸闷胸痛两年余， 加重半年。 2013年11月医 院查冠脉造影示冠脉前降支阻塞60%， 常服西药维 持。 2015年8月起出现胸闷加重， 曾于长海医院复查 冠脉造影， 与2013年检查相比无明显变化。 现胸闷常 作， 可出现胸痛放射至左肩， 持续时间短暂。 久行后 气促， 胸闷加重。 伴心慌， 耳鸣， 纳寐可， 大便调。 有 高血压病史， 现服西药控制良好。 否认高血脂、 糖尿 病病史。 刻下： 胸闷反复发作， 活动后加重， 偶伴胸 痛、 心慌。 口干。 耳鸣， 纳寐可， 大便调。 舌质红， 舌苔 白腻， 边有齿痕。 脉弦。 西医诊断： 冠心病， 心绞痛； 中医诊断： 胸痹， 气阴两虚痰瘀阻脉。 治法： 益气养 阴， 温阳通络， 活血化瘀， 行气化痰。 处方： 黄芪30g， 麦冬12g， 北沙参12g， 丹参30g， 薤白头9g， 桂枝9g， 王不留行12g， 泽兰叶12g， 制半夏12g， 细辛6g， 景天 三七12g， 八月札12g， 路路通12g。 14剂， 水煎服， 每日 1剂。 服14剂后来复诊， 诉胸闷、 心慌、 劳累后胸闷加 重的情况基本消失， 唯有胃部泛酸较明显， 又予上方 加枸橘李12g， 14剂， 水煎服。 后患者未再来复诊。 总结和展望 冠心病是现代常见病、 多发病， 相当于《内经》 中的 “厥心痛” “真心痛” 。 后世医家对《内经》 “心 主血脉” 理论逐渐完善， 至现代， 根据 “心主血脉” 理论， 对冠心病的病因病机可概括为心脉痹阻， 其中 医证型可分为心阳虚、 心气滞、 心气虚、 心阴虚、 寒 克心脉、 热邪扰心、 他脏传病几大类， 治疗大法主要 有温阳法、 益气养阴法、 活血化瘀法、 化痰通络法以 及五脏同治法。 西医学研究表明， 动脉粥样硬化始发于血管内皮 的损伤， 然后才有脂质沉积、 血小板聚集乃至动脉粥 样斑块的形成， 而早期血管内皮损伤是可逆的 [31] 。 冠 心病好发于中老年人， 意味着血管内皮的老化与其 损伤及修复有关。 有学者提出， 保护动脉内膜的功能结构， 使其不受或少受损伤， 推迟其老化， 或可成为 减少冠心病发生与发展的新途径 [32] 。 西医在保护血 管内皮方面的方法和论述很少， 中医在动物实验研 究中发现， 具有平肝降火潜阳作用的镇肝熄风汤可 通过保护血管内皮、 调节雌激素水平， 最终对于动脉 粥样硬化具有良好的防治效果 [33] 。 可见， 中医药对于 血管内皮或有一定的保护作用。 根据 “心主血脉” 理 论， 是否可以通过调节心之气血阴阳， 乃至 “养其四 脏则心自安” 的方法， 而达到保护和修复血管内皮的 作用， 甚至减缓血管内皮的老化， 从而提高冠心病的 疗效， 减少冠心病的发生呢？ 这是一个值得尝试和 研究的方向。 作者：姚怡 王庆其 |
