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阮士怡 ( 1917—) ，男，教授，国医大师，第五批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管 理局第一批传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津 贴。从事中医内科学临床、教学、科研工作近 70 年，擅长 应用中医药治疗心血管疾病、老年性疾病和其他内科的疑 难危重疾病。发表学术专著 5 部，学术论文 34 篇，科普文 章 65 篇; 先后获得省部级科学进步二等奖 3 次、三等奖 5 次; 研制中药制剂 8 种、上市品种 1 种。 冠心病属于中医学 “胸痹 ”“心痛”范畴。国 医大师阮士怡认为，动脉粥样硬化是以冠心病为代 表的贯穿于心脑血管疾病发病和进展的根本病理环 节，基于心- 脾- 肾三脏一体观，提出益肾健脾、软 坚散结法治疗冠心病。在治疗上，阮老师注重抓住 冠心病发病的主要矛盾，治病求本，防治结合，根 据冠心病本虚标实交互为病的病机特点，认为本虚 以脾肾亏虚为重，标实以痰瘀互结为重，因此治法 上以益肾健脾治本、软坚散结治标。同时根据冠心 病的临床症状特点，心、脾、肾三脏同调，养心育 心，维系心脏功能，尊重整体观念，注重社会因素 与自然环境的共同作用。现总结阮老师治疗冠心病 经验及用药特点如下。 1 益肾健脾治根本 《素问·举痛论》曰 : “脉涩则血虚，血虚则 痛，其俞注于心，故相引而痛” ，认为胸痹与气血 亏虚有关 。《金匮要略》把胸痹的病机概括为 “阳 微阴弦，即胸痹而痛” ，认为病机总属本虚标实。 后世也可见到对于胸痹 “本虚”的论述，如 “寒 气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间即胸痹” ( 《诸病源候论》 ) ， “卒心痛者，本于脏腑虚弱” ( 《圣济总录》 ) 。阮老师认为，胸痹病位在心， “虚”虽是病之根本，但也非独立存在，多由脏腑 亏虚造成，且诸脏腑之中以脾、肾二脏最为严重。 肾为先天之本，内寄元阴元阳，为五脏阳气发生和 阴津滋养的源头，肾阴肾阳充沛，则心阳得以温 煦，心阴得以滋养; 脾为后天之本，气血生化之 源，气机升降的枢纽，四肢百骸生长有赖于脾运化 水谷精微，若运化失常，则心失所养; 脾之正常运 化需肾阳温煦，肾之精气充足亦依赖于水谷精微的 不断化生。鉴于此，阮老师在治疗冠心病时基于 心- 脾- 肾三脏一体观，以益肾健脾法治疗冠心病。 实验研究表明，具有益肾健脾、软坚散结功效的中 药可明显抑制主动脉内膜的增厚，降低内膜、中膜 厚度比值，防止纤维帽变薄，控制斑块发展 ［1 －2 ］ 。 临床上胸痹本虚多以阳虚为主，而肾阳为一身 阳气之本，心阳本乎肾阳，因此在补肾药的运用方 面，阮老师尤其重视温补肾阳，并适当配伍滋补肾 阴药物，使阴阳互济。虽常言以温补肾阳为主，但 忌用大辛大热峻猛之品，多以平补肾阴肾阳为主， 如肉苁蓉，该药平补肾阴肾阳，同时益精血，润肠 通便，尤其适用于老年冠心病虚证为主伴有因虚致 便秘的患者。实验研究表明，肉苁蓉对正常兔和动 脉粥样硬化兔模型均可以通过抑制平滑肌细胞增 殖，降低平滑肌细胞内过氧化脂质含量，提高超氧化物歧化酶活性，发挥抗动脉粥样硬化和抗氧化的 作用 ［3 －4 ］ 。 2 软坚散结消痰瘀 胸痹病之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾虚衰为 主，脾肾二脏相互为用，若肾虚失于气化，脾虚运 化失职，津液输布无权，则痰浊内生，阻滞气机， 血行不畅，瘀阻脉络，痰瘀互结，积于脉中，痹阻 胸阳，日久势必聚积成结。此外，随着现代饮食结 构的改变，生活节奏的加快，痰瘀互结的致病因素 也在增加。根据《黄帝内经》 中“坚者削之，…… 结者散之”的理论，阮老师在提出益肾健脾法治 疗动脉粥样硬化之本的同时，创立软坚散结法治 标，以消痰瘀，缓解动脉粥样硬化进程。研究表 明，具有软坚散结功效的中药复方分别从降低高脂 动物模型的胆固醇、抑制血小板功能、减少动脉粥 样硬化斑块面积等方面发挥防治动脉粥样硬化的作 用 ［5 ］ 。 阮老师常用的软坚散结药有炙鳖甲、海藻、绞 股蓝、夏枯草、浙贝母等。治疗冠心病时常益肾健 脾药和软坚散结药配伍使用，处于冠心病不同阶 段，药物使用各有偏重，软坚散结中药特别用于动 脉粥样硬化斑块已经形成、患者处于冠心病稳定性 心绞痛时期。常将炙鳖甲和海藻配合使用，鳖甲味 甘、咸，性寒，归肝、肾经 ，《神农本草经》载其 “主心腹癥瘕坚积” ，海藻软坚散结、消痰利水。 有研究表明，具有软坚破结功效的中药汤剂 ( 主 要包括三棱、莪术、穿山甲、鳖甲、海藻、昆布 等) 治疗冠心病心绞痛疗效显著 ［6 ］ 。 3 育心保脉固整体 阮老师开展了益气养阴法治疗冠心病的研究， 益气以使气血运行通畅，养阴以使心脉得到濡养。 临床研究表明，651 丸可显著改善冠心病患者心绞 痛症状、减少硝酸甘油用量，较常规治疗方案可明 显提高冠心病患者运动耐力和生存质量 ［7 ］ 。阮老 师认为，仅仅改善心绞痛症状并不是治疗冠心病的 根本，通过对病因病机着手，从保护血管的角度， 创造性地提出以益肾健脾、软坚散结法延缓动脉粥 样硬化发生发展，从根本上防治冠心病。临床中发 现，许多冠心病患者包括冠状动脉支架术后、冠状 动脉搭桥术后的患者，心绞痛症状并不明显。针对 这种病情严重程度和患者症状不完全一致的现象， 阮老师认为，冠心病患者大致分两类，1) 由于冠 状动脉狭窄、阻塞、痉挛引起的心肌缺血缺氧，以 心绞痛为主要表现; 2) 长期心肌缺血导致心肌受 损，出现心悸、短气等心气亏虚的症状。在治疗 上，前者需要通畅血脉，保护血管结构和功能，以 改善心肌供血; 后者需要濡养心肌，修复受损心 肌，以维持心脏功能。 在心- 脾- 肾三脏一体观和益肾健脾、软坚散结 法防治动脉粥样硬化进程的基础上，阮老师进一步 提出育心保脉法防治冠心病，从整体上维护心脏功 能和结构 。《说文解字》对 “育”的解释为 “养子 使作善也” 。冠心病的治疗，要育心的目标在于增 加心脏本身的功能，增加冠状动脉血流，提高心肌 对缺血缺氧的耐受力。保脉的目标在于保护血管结 构和功能的完整性，以维持相对平衡的状态，具体 指延缓动脉粥样硬化的发生发展。常用的育心药物 有瓜蒌、桂枝、荷叶、石菖蒲、虎杖等，保脉药物 有枸杞子、女贞子、肉苁蓉、绞股蓝、灯盏花等。 4 注重心理畅情志 情志异常可以导致心病，如 “心者，五脏六 腑之大主也，……故悲哀愁忧则心动” ( 《灵枢· 口问》 ) 和 “心痹之因，或焦思劳心，心气受伤” ( 《症因脉治》 ) 。阮老师在治疗冠心病时注重对情 志心理因素的防治，认为气血失和是冠心病并发情 志改变的主要病机。情志不遂，肝气郁结于内，横 逆触犯脾胃，气机升降失常，肝藏血失疏泄，则气 血失调，因此在治疗上注重调畅气机、益气活血， 若血脉和利，则精神乃居。常用的益气药有党参、 白术，活血药有丹参、鸡血藤，同时配伍宽胸解郁 之品，如石菖蒲、郁金，安神之品，如生龙齿、酸 枣仁、合欢花等。冠心病和心理疾病可以相互为 因，因此在治疗冠心病时，除了调和气血，更应注 重患者心理、情志的调畅。常嘱患者冠心病的预防 重于治疗，除了药物预防，平时心理因素、饮食生 活习惯也很重要，做到内心平和、恬淡，才是养 心、防病的第一要义。 5 典型病例 患者，女，73 岁。2014 年 6 月 5 日初诊。主 诉: 间断胸痛 10 余年。患者 2013 年 12 月 19 日突 发意识丧失，心电图示: 心室颤动，行心肺复苏术 及电除颤恢复意识后，冠状动脉造影示: 前降支近 段次全闭塞，于前降支植入支架 1 枚，术后症状平 稳出院。患者术后常胸骨后隐痛伴背痛间作，服用 速效救心丸 8 粒后可缓解，时有心慌憋气，周身乏 力，左侧头部麻木，寐欠安，舌红苔白，脉沉弦。 既往高血压病史 13 年，现血压 140/70mmHg; 糖 尿病史13 年，空腹血糖6mmol/L。近日心电图示: 窦性心律，广泛 T 波低平。肌酸激酶 ( CK) 、肌酸 激酶同工酶 ( CK- MB) 、肌钙蛋白 T ( cTnT) 均正 常。心脏彩超示: 主动脉硬化，左室壁节段性运动 异常，主动脉瓣钙化，三尖瓣轻度反流，左室舒张 功能 减 低。西 医 诊 断: 冠 心 病 冠 状 动 脉 介 入 ( PCI) 术后，高血压病，糖尿病。中医诊断: 胸 痹心痛，证属脾肾亏虚、痰浊痹阻。治法: 益肾健 脾，软坚散结，育心保脉。处方: 瓜蒌 30g，桂枝 6g，天冬 10g，五味子 10g，丹参 20，炙鳖甲 30g ( 先煎) ，绞股蓝 10g，枸杞子 15g，钩藤 10g，葶 苈子 10g，泽泻 30g，前胡 10g，炙甘草 10g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。 2014 年 6 月 12 日二诊: 胸痛次数减少，程度 较前减轻，仍周身乏力。前方减桂枝、五味子、钩 藤、炙甘草，加川断 15g、川芎 10g、刺五加 15g、 黄连 10g、知母 15g、防己 10g、海藻 10g，绞股 蓝增加至 15g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。药后再 诊，症状平稳，未发胸痛，见效守方，继服 14 剂 巩固疗效。 按语: 本案患者年过七旬，脾肾渐衰，又 PCI 术后耗伤气血，正气亏虚于内，表现为乏力、脉沉 弦等症; PCI 术虽贯通闭塞血管，挽救心肌，但日 久形成的痰浊瘀血仍痹阻胸阳阻塞心脉，表现为胸 骨后隐痛伴背痛间作、心慌憋气等症，扰及心神， 则见夜寐欠安，故辨证为脾肾亏虚，痰浊痹阻证。 阮老师认为本例患者脾肾亏虚为本，渐生痰瘀为 标，痰瘀日久，阻塞心脉，失于濡养，治以益肾健 脾，软坚散结，育心保脉。首诊以软坚散结祛除实 邪为主，方中绞股蓝、炙鳖甲、丹参软坚散结、活 血祛瘀，其中炙鳖甲咸寒 ， “善能功坚，又不损 气 ”( 《本草新编》 ) 。天冬、五味子养阴润燥，益 气生津，补肾宁心，枸杞子滋肝肾之阴，平补肾 精，上三味共奏滋补肾阴之效。瓜蒌利气开郁，导 痰浊下行而奏宽胸散结之功，桂枝温通经脉，以养 心育心。钩藤清热平肝，葶苈子、泽泻利水渗湿消 肿，前胡降气化痰，改善心脏功能。炙甘草补脾益 气，调和诸药。二诊症状好转，仍有周身乏力，减 少温通滋阴药物，加川断、刺五加以补肝肾强筋 骨，增加软坚散结药海藻及活血行气药川芎以行气 消瘀散结，加黄连、知母滋阴清热，防诸药过于温 燥。全方充分体现了阮老师心脾肾三脏同调治疗冠 心病的思路。 参考文献 ［ 1］ 范英昌， 祝炳华， 阮士怡．“益肾健脾， 涤痰散结” 法对大 鼠心血管系统影响的实验研究［ J］ ． 中国老年学杂志， 1993， 13( 1) : 43- 45． ［ 2］ 张军平， 许颖智， 李明， 等． 补肾抗衰片对动脉粥样硬化 氧化应激状态的干预［J］ ． 中国中医基础医学杂志， 2009， 15( 4) : 279- 281． ［ 3］ 郭利平， 阮士怡， 段晨霞． 肉苁蓉抗动脉粥样硬化的实 验研究: 对培养动脉粥样硬化兔平滑肌细胞的影响 ［ J］ ． 天津中医学院学报， 1992( 1) : 42- 45． ［ 4］ 郭利平， 阮士怡， 段晨霞． 肉苁蓉对培养正常兔主动脉 平滑肌细胞影响的实验研究［J］ ． 天津中医， 1997， 14 ( 5) : 33- 34． ［ 5］ 阮士怡， 原希偃， 任树生， 等．“软坚散结” 中药复方抗动 脉粥样硬化的实验研究［ J］ ． 天津中医， 1988( 4) :12- 15． ［ 6］ 张乃钲， 韩旭华． 软坚破结法治疗冠心病心绞痛的临床 经验［ J］ ． 中国中医药科技， 1995， 2( 1) : 45． ［ 7］ 王恒和， 程刚， 刘兴磊． 六五一丸( 651 丸) 治疗冠心病心 绞痛的临床观察［J］ ． 中国现代应用药学， 2015， 31 ( 12) : 1505- 1510． 【作者】 王晓景； 张军平； 李明； |
