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汪受传 ( 1946—) ，男，南京中医药大学教授，博士 研究生导师。第四、第五批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师，国家级重点学科中医儿科学带头人。现 任南京中医药大学中医儿科研究所所长，兼任世界中医药 学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分 会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近 50 载，医术精妙，尤善治小儿肺系疾病。 哮喘是儿童时期常见的喘息性疾病，以喘促气 急、喉间痰鸣、呼气延长为主要临床特征。外邪引 动夙根，可使哮喘反复发作。现代医学认为，哮喘 是一种基因与环境共同作用形成的异质性疾病，哮 喘患儿多为特禀质，易受变应原暴露、上呼吸道感 染、剧烈运动、情绪变化等多种因素诱导而反复发 作 ［1 ］ 。汪老师结合儿科临证经验，提出风痰内蕴 是小儿哮喘发病夙根，认为小儿哮喘发作期和缓解 期之间存在邪实正虚并存的迁延期，分三期辨证论 治小儿哮喘，并以消风化痰法贯穿哮喘治疗始终。 现将其经验介绍如下。 1 风痰内伏是小儿哮喘内在夙根 哮喘病因不外内外两端，关于哮喘内在夙根， 历代医家多认为与伏痰有关。如 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》 云 : “膈上病痰，满喘咳 吐，……必有伏饮 ” ; 《证治汇补·卷五》 云 : “因内 有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，…… 发为哮病” 。因 “痰源于肾，动于脾，客于肺” ， 哮喘患儿往往肺、脾、肾三脏不足，水湿上泛为痰 或阴虚灼津炼液为痰，无形之痰留伏于肺，形成伏 痰，成为哮喘夙根。汪老师认为，除伏痰外，哮喘 内因主责之于伏风伏痰合邪为患 ［2 ］ 。禀受于先天， 潜伏体内，疏之不散，息之难平，为多种风病的夙 根。患儿体禀异质，素日伏风内潜，小儿状如常 人，无任何疾病表现。然风性主动，为百病之长， 常兼寒、热等邪，患儿一旦受到外风侵袭，或为异 气、异味、异物、七情或运动等所触，外风、伏风 相合，上犯于肺，肺失宣肃，搏结气道。基于此， 汪老师提出风痰内蕴是小儿哮喘内在夙根。伏痰内 蕴，伏风内潜，风痰相搏，蕴于体内，外风所犯， 两风相合，引动伏痰，则合而为病，致使小儿气道 拘挛，气机升降失调，痰随气升，气因痰阻，风痰 相搏交阻于气道，喉中痰鸣作响。因伏风、伏痰均 与小儿先天禀赋及脏腑气血阴阳失衡有关，风痰深 伏于体内，一旦形成，难以根除。 2 小儿哮喘分三期论治 ［3 ］ 2. 1 哮喘迁延期的提出 元代朱丹溪已经认识到哮喘有已发、未发之 分，在 《丹溪心法》中提出 “凡久喘未发，以扶 正气为要，已发以攻邪为主” 。该学术观点沿用至 今，影响深远，后世医家据此将哮喘分为发作期、 缓解期论治。汪老师临证观察到大多哮喘患儿经发 作期治疗后外邪暂去，临床症状虽可暂时缓解，但 稍有触冒外邪、异气、异物则哮鸣又起，病情易于 反复。此阶段病机不可单纯用发作期邪实或缓解期 正虚来认识，多属风痰恋肺，气息尚未平复，而正 气已虚，难御诱因侵袭。汪老师在其主编的第 1 版 《中医儿科学》 ［4 ］ 中将肺实肾虚证纳入哮喘发作期， 该证型即邪实正虚并存，此为哮喘迁延期的雏形。 其后临证多以三期论治哮喘，疗效颇佳。故于第 9 版 《中医儿科学》 ［5 ］ 中将哮喘分三期论治，提出哮 喘迁延期。 2. 2 发作期祛风涤痰，攻邪治肺 汪老师认为在哮喘发作期外邪引动内伏风痰、 风痰壅肺、肺失宣肃是其主要病机，临床以咳嗽咯 痰，喘息气促，喉间痰鸣为主要症状，临证重点在 于辨寒热。风寒束肺证治以温肺散寒、豁痰平喘， 方选小青龙汤合三子养亲汤加减，常用炙麻黄、细 辛、干姜、半夏、莱菔子、僵蚕、五味子等。痰热 阻肺证治以清肺涤痰、止咳平喘，方选麻黄杏仁甘 草石膏汤合苏葶丸加减，常用麻黄、苦杏仁、石 膏、桑白皮、前胡、葶苈子、紫苏子、射干、胆南 星、地龙、黄芩、虎杖等。外寒内热证治以解表清 里、定喘止咳，方选大青龙汤加减，常用麻黄、桂 枝、杏仁、细辛、五味子、半夏、石膏、黄芩、葶 苈子、紫苏子、紫菀等。 2. 3 迁延期标本兼治，消风扶正 迁延期症见咳喘减而未平，静时息平，活动后 喘鸣发作，喉中有痰，纳呆，便溏，舌质淡、苔薄 白或白腻，脉弱，指纹紫滞。风痰恋肺是哮喘迁延 期的病机关键，辨证重点在辨虚实及辨脏腑。风痰 恋肺、肺脾气虚证治以消风化痰、补益肺脾，方选 射干麻黄汤合人参五味子汤加减，常用炙麻黄、陈 皮、法半夏、紫苏子、细辛、太子参、五味子、炙 黄芪、白术、防风、僵蚕、地龙等。风痰恋肺、肾 气亏虚证治以泻肺祛痰、补肾纳气。偏于上盛者用 苏子降气汤加减，常用紫苏子、苦杏仁、前胡、法 半夏、陈皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等; 偏于下虚 者选方都气丸合射干麻黄汤加减，常用山萸肉、熟 地黄、补骨脂、山药、茯苓、炙款冬花、半夏、五 味子、炙麻黄、射干等。 2. 4 缓解期补益固本，调肺脾肾 哮喘缓解期外邪祛除，风痰内伏于体内，隐而 不发，以正气亏虚为主。缓解期患儿临床诸症已 除，但肺、脾、肾三脏功能不足及气血阴阳失衡， 风痰潜伏于内。此期辨证重点是辨脏腑及气血阴 阳，治疗当扶正以治其本，调理肺、脾、肾，以消 除内伏风痰夙根。肺脾气虚证治以健脾益气、补肺 固表，方选玉屏风散合人参五味子汤加减，常用炙 黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、半夏、橘红、 五味子等。脾肾阳虚证治以健脾温肾、固摄纳气， 方选金匮肾气丸加减，常用附子、肉桂、淫羊藿、 熟地黄、山萸肉、杜仲、山药、茯苓、五味子等。 肺肾阴虚证治以养阴清热、补益肺肾，方选麦味地 黄丸加减，常用药麦冬、百合、五味子、山茱萸、 熟地黄、枸杞子、山药、牡丹皮、茯苓等。 3 典型病例 患者，女，11 岁，2010 年 7 月 24 日初诊: 主 诉: 哮喘反复发作 8 年，加重 2 天。患儿近 8 年每 于气温变化之季哮喘反复发作，昨日起咳嗽伴喘息 加重，予西药治疗后稍缓解。刻诊: 患儿咳嗽阵 作，痰少色白，喉间痰鸣，晨起喷嚏流涕，鼻塞， 纳食尚可，咽红，眠差，二便调，舌质红、苔薄 白，脉浮，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。证 属哮喘发作期痰热阻肺证，治以宣肃肺气、化痰止 咳。处方: 炙麻黄 3g，桑叶 10g，桑白皮 10g，苦 杏仁 10g，前胡 10g，辛夷 6g，款冬花 6g，胆南 星 6g，细辛 3g，地龙 10g，黄芩 10g，野菊花 10g，炙枇杷叶 10g，甘草 3g。7 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2010 年 7 月 31 日二诊: 咳嗽较前好转，以夜 间为主，鼻塞，晨起喷嚏，流白黏涕，咽红。治以 前法再进，初诊方加炙紫菀 6g、五味子 6g。7 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2010 年 8 月 7 日三诊: 咳嗽已平，活动后偶 有喘息气促，晨起仍有喷嚏，时流清涕，活动后汗 出量多，纳寐佳，二便调，舌质淡、苔薄黄腻，脉 浮缓，咽部充血。证属哮喘迁延期风痰恋肺、肺脾 气虚，治以补肺固表、祛风化痰。处方: 炙黄芪 15g，苍术 6g，白术 6g，防风 5g，煅龙骨 20g ( 先煎) ，煅牡蛎 20g ( 先煎) ，蝉蜕 6g，辛夷 6g， 五味子 6g，胆南星 6g，地龙 10g，黄芩 10g，碧 桃干 10g，炙甘草 3g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。 2010 年 8 月 21 日四诊: 药后患儿病情较为稳 定，但晨起仍有鼻塞、喷嚏、流清涕，活动后汗出 量多，昨夜闻及患儿寐中痰鸣音，纳寐佳，二便 调，舌质淡红、苔薄白，脉浮缓，咽部充血。治法 同前，处方以三诊方去苍术，加蒺藜 10g、茯苓 10g。14 剂，每日1 剂，水煎服。 2010 年 9 月 4 日五诊: 无咳嗽咯痰，无喘息 气急，晨起鼻塞，喷嚏较前好转，少量清涕，汗出 减少，纳寐佳，咽部充血，二便调，舌苔薄白，脉 平。证属哮喘缓解期肺脾气虚证，治以补肺固表、 健脾益气，以四诊方去胆南星、白蒺藜、黄芩，加 苍耳子 6g、土牛膝 12g。21 剂，每日 1 剂，水煎 服。患儿服上药后纳寐佳，咽部充血消失，汗出正 常，无哮喘。继以前法门诊调养数周，2011 年 10月电话随访，哮喘未再发作。 按语: 该患儿治疗过程中消风化痰法贯穿始 终。患儿为外感风热之邪，引动内伏风痰，痰热阻 肺，肺失宣肃，风痰搏击于气道，发为哮喘。痰热 之势不盛，治以炙麻黄为君，外开皮毛之郁闭以宣 肺，內降上逆之气以肃肺，善于平喘; 桑叶、菊 花、黄芩清泄肺热; 苦杏仁、桑白皮、枇杷叶、前 胡、胆南星清肺化痰，止咳平喘; 地龙清肺平喘兼 以祛风; 辛夷、细辛善通鼻窍。至三诊，患儿咳嗽 虽平，但活动后喘息易作，提示患儿肺脾气虚，但 风痰留恋，属迁延期，治以扶正消内风、固表御外 风; 煅龙骨、煅牡蛎、五味子、碧桃干收涩敛汗; 黄芩、地龙、胆南星清热祛风化痰; 而蝉蜕轻清， 清利咽喉，既祛外风，又可祛内风。五诊时风痰内 伏，患儿临床症状基本消失，但肺、脾、肾三脏气 血阴阳亏虚，属哮喘缓解期，临床发现，哮喘缓解 期多为肺脾气虚证 。 《素问·四气调神大论》曰: “是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此 之谓也” 。重视哮喘缓解期治疗，随症加减御外 风、平内风、消伏痰，健脾益气对小儿偏颇体质进 行调理，终获良效。 来源：中医杂志 作者：董盈妹 赵霞 汪受传 |
