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儿科又称 “哑科” ， 因患儿在大多数情况下不能 或只能部分表达自己的病情感受。 《灵枢 ·逆顺肥瘦 第三十八》云： “婴儿者， 其肉脆， 血少气弱” 。 其在 生理方面脏腑娇嫩， 形气未充， 机体的物质和功能均 未发育完善， 故被称为 “稚阴稚阳” 之体。 因此， 这一 生理特点决定了他们体质嫩弱， 抗邪能力不强， 不仅 易被外感、 内伤等诸多病因损害而致病， 且一旦发病 之后， 病情变化多快而迅速。 所以， 在辨证施治时， 难度较高， 最能体现医者的临床水平。 咳喘是常见、 多发的肺系疾病， 因小儿抵抗力低 下 ， 易被外邪侵袭， 故小儿咳喘每在气候突变的时候 发作及加重， 且其传变较快， 临床辨治时有一定难 度， 如不能及时治疗 ， 往往导致严重后果。 李培生教授为全国著名伤寒学家， 学识渊博、 熟 读经典， 有着多年临证经验， 内、 外、 妇、 儿无不精 通。 本文总结了李老治疗小儿咳喘疾病的临证经验， 对其辨治思路及用药特点进行了分析和归纳， 以期为 同道中人提供一些有益借鉴。 外感六淫，解表为先，佐以清热 自古以来， 关于小儿发病一直有 “体禀纯阳” 和 “稚阳稚阴” 两种观点。 持 “体禀纯阳” 观点的医家 认为， 幼儿罹病， 容易化热， 宜用寒凉， 以近代名医 奚晓岚为代表。 而以 “稚阴稚阳” 立论者， 则认为小 儿赖阳以生， 依阴而长， 脏腑柔嫩， 形气未充， 易感 外邪， 以近代名医刘弼臣为代表。 李老认为， 小儿之 阳实为稚阳， 其阳气并非真正有余， 常相对不足， 故 在咳喘的发病早期多以感受外邪为主要诱因， 而六 淫之中， 风寒常占多数。 《幼科发挥·肺所生病》有 云： “如因感冒得之者， 必洒洒恶寒， 鼻流清涕， 或鼻 塞， 宜发散， 加减五拗汤主之” [1] 。 这类患儿往往在 咳喘早期表现为发热恶寒、 鼻流清涕、 咳喘不止等 表寒症候。 然又因患儿 “体禀纯阳” ， 其生机蓬勃， 发育迅速， 故在很短的时间内易入里化热， 形成外寒内 热， 虚实夹杂的病证。 针对此种类型， 李老提出 “解 表为先， 佐以清热” 的治疗原则， 表里双解。 案1 患者某， 女， 5岁。 1992年9月9日初诊。 主 诉： 反复咳嗽1周。 现病史： 1周前因气候变化， 感受 风寒， 咳嗽发作， 后经西医抗炎输液治疗， 未见好 转， 迁延加重。 现发热微恶寒， 鼻流浊涕， 咳吐黄稠 痰， 咽喉红肿疼痛， 纳食一般， 大便干结。 舌苔黄白 相间， 中间厚， 脉浮而弦滑。 西医诊断： 上呼吸道感 染。 中医诊断： 咳嗽， 证属表寒不解， 痰热壅肺； 治 以解表散邪， 清热化痰之法。 处方： 荆芥7g， 陈皮6g， 桔梗5g， 百部7g， 白前7g， 紫菀10g， 炒甘草4g， 法半夏 7g， 杏仁8g， 黄芩6g， 桑白皮8g， 茯苓9g， 栀子8g， 薄 荷6g。 4剂， 水煎服。 复诊（1992年9月14日 ） ： 恶寒已除， 发热、 咳嗽减 轻， 浊涕稀薄， 大便畅通， 纳食好转， 仍吐痰色黄， 舌 苔白厚， 脉弦滑。 处方： 守前方， 去荆芥， 加竹茹8g， 4 剂， 水煎服。 按： 本案患儿外感风寒， 卫外受邪， 肺失清肃， 故常发热、 恶风寒， 咳嗽不已； 迁延失治， 入里化热， 痰浊壅肺， 则鼻流浊涕， 咳吐黄稠痰， 咽喉红肿而痛， 苔黄， 脉弦滑； 表邪未散， 故脉浮； 大便干结， 实乃肺 与大肠相表里， 肺失肃降， 大肠传导不利所致。 宋代 陈自明在《妇人良方·卷八》中指出： “盖肺气不下 降， 则大便不能传送” [2] 。 证属外邪不解， 痰热壅肺之 证。 李老治用解表散邪， 清热化痰之法。 方以止嗽散 加味。 止嗽散是清代程钟龄所创制的一张经验方， 对 于多种咳嗽均有良效。 方中桔梗苦辛微温， 能宣通 肺气、 利咽祛痰， 治痰壅喘促、 鼻塞咽痛； 荆芥辛苦 而温， 芳香而散， 能散风湿、 清头目、 利咽喉， 善治伤 风头痛咳嗽； 紫菀辛温润肺， 苦温下气， 消痰止咳， 治 寒热结气、 咳逆上气； 百部甘苦微温， 能润肺下气止 咳， 善治肺热咳喘； 白前辛甘微寒， 长于下痰止嗽， 治 肺气盛实之咳嗽； 陈皮苦辛温， 能理气调中， 导滞消 痰； 甘草炒用气温， 补三焦元气而散表寒。 故程钟龄 言： “本方温润和平， 不寒不热， 既无攻击过当之虞， 大有启门驱贼之势， 是以客邪易散， 肺气安宁 ， 宜其投 之有效欤?” [3] 李老在此方基础上加用桑白皮、 栀子、 黄芩、 薄荷， 可增强清泄肺热之力； 法夏、 杏仁、 茯苓， 助陈皮健脾化痰止咳。 全方共奏泄热止咳、 化痰解表 之功。 复诊时患者表邪渐去， 故去荆芥， 加清热化痰 之竹茹， 以去内邪。 前后共服8剂而病瘥。 内伤咳喘，实关脾肺，健运为本 《素问·咳论篇第三十八》有云： “五脏六腑皆令 人咳， 非独肺也” ， 说明咳喘病位虽然在肺， 但也与 脾、 肾等其他脏腑密切相关。 《儿科心鉴》云： “若脾 气虚冷， 则不能相生， 是以肺气不足。 风邪外袭， 痰 湿内生。 治以补其脾肺……大抵脾气不足， 则不能生 肺家之气” [4] 。 李老认为， 小儿肺常不足， 肌肤柔嫩， 藩篱疏薄， 卫外失固， 加之小儿寒温不能自调， 家长 调护失宜， 易为外邪所侵， 多出现肺失宣降之证。 又 因小儿脾胃之体成而未全、脾胃之用全而未壮， 不 能及时受纳、 腐熟、 传导乳食， 易为饮食所伤。 脾胃 虚则易生痰湿， 上贮于肺， 皆易发生咳嗽。 《幼幼集 成 ·咳嗽论治》云： “咳而久不止， 并无他证， 乃肺虚 也。 只宜补脾为主” [5] 。 因此， 李老针对小儿内伤咳 喘， 治疗重点多以健运脾胃， 化痰止咳为本， 实乃补 土生金之法。 案2 患者某， 男， 6岁。 1994年11月2日初诊。 主 诉： 咳喘反复发作5年， 复发2个月。 现病史： 5年前即 发咳喘， 平均每年因咳喘住院3-6次。 2个月前因受 寒后再次复发， 现痰多， 色白， 喉中痰鸣， 有喘息， 鼻 塞， 纳食欠佳， 大便干， 发作时夜间需服用氨茶碱半 片。 舌边尖红， 苔薄黄， 边有齿痕， 脉弦微数。 西医诊 断： 喘息性支气管炎。 中医诊断： 哮喘， 证属外寒内 热， 脾肺亏虚， 痰浊阻肺； 治以补土生金， 清热化痰 之法。 处方： 麻黄6g， 苦杏仁10g， 桑白皮9g， 炙甘草 4g， 黄芩8g， 全瓜蒌9g， 桔梗6g， 紫菀12g， 苏子6g， 莱 菔子6g， 车前子9g。 4剂， 水煎服。 复诊（1994年11月7日 ） ： 咳嗽、 喘息转减， 纳食好 转， 鼻塞已瘥， 喉中仍有痰鸣音。 舌边尖红， 苔薄黄， 脉 弦。 处方 ： 守前方 ， 加陈皮5g， 法半夏6g， 4剂， 水煎服。 按： 本案患者咳喘反复发作， 久咳伤肺， 其气必 虚， 肺卫不固则咳嗽反复， 宿痰不除而复感新邪则 喘息难平； 久病不愈， 容易化热， 故舌红而苔薄黄； 肺气亏虚， 子病累母， 脾运失常， 则纳食不佳， 痰多色 白， 边有齿痕。 证属外寒内热， 脾肺亏虚， 痰浊阻肺 之证。 治宜补土生金， 清热化痰。 方用定喘汤加减。 方中麻黄、 杏仁、 桔梗、 苏子、 莱菔子、 炙甘草宣肺止 咳、 降气平喘； 桑白皮、 全瓜蒌、 紫菀， 清泻肺热、 化 痰止咳； 车前子甘寒， 入肺经， 与瓜蒌同用， 能治肺 热咳嗽痰多之证， 与本证相合。 二诊时， 患者咳喘好 转， 鼻塞已瘥， 纳食转佳， 说明药已对症， 肺气已通， 脾气略运。 但喉中仍有痰鸣音， 表明痰邪仍盛， 故在 前方的基础上加陈皮、 法半夏以加强理气化痰之效。 患者前后共服8剂， 诸症消失而病愈。 其家属自诉以 前咳喘发作之时， 必用抗生素和氨茶碱， 此次只服中 药水剂， 效果实在让人惊奇。 李老认为， 黄芩、 桑白皮除清肺热外， 尚有间接增强免疫力的作用。 病情变化，随证调整，有的放矢 李老认为， 小儿易于发病， 既病后又易于传变， 这是其发病的一个重要方面。 小儿发病后传变迅速 的病理特点， 主要表现为寒热虚实的迅速转化， 即易 虚易实、 易寒易热。 《诸病源候论·养小儿候》提出： “小儿脏腑之气软弱， 易虚易实” ； “小儿气血脆弱， 病易动变， 证候百端” [6] 。 李老指出， 小儿患病， 邪气 易盛而呈实证， 正气易伤则呈虚证， 因正不胜邪或素 体正虚而易于由实转虚， 因正盛邪祛或复感外邪又 易于由虚转实， 也常见虚实夹杂之证， 其病情变化多 端， 瞬息万变。 因此， 认识小儿发病易虚易实、 易寒 易热的特点， 及发病后证情易于转化和兼夹的特性， 特别是早期预见和发现危重病证的出现， 防患于未 然， 才能提高辨治的正确率与有效率。 李老常言 “用 药如用兵” ， 特别在辨治小儿疾病方面， 更要根据病 情的变化， 不断调整治疗方法， 做到有的放矢， 方能 立于不败之地。 案3 患者某， 女， 2岁。 1992年9月30日初诊。 主 诉： 反复咳嗽、 咳痰1年余， 复发7天。 现病史： 患儿反 复咳嗽、 咳痰1年余， 近1周又复发， 现症见咳喘， 流 清涕， 痰鸣如拽锯， 气急， 口中和， 二便调， 自汗出， 指纹青红， 苔白滑。 既往史： 常自汗， 从8个月大开始， 反复感冒、 咳嗽、 哮喘至今， 遇寒即发， 平均每月发 作1-2次。 西医诊断： 支气管哮喘。 中医诊断： 哮喘， 证属外寒内饮证， 治以解表化饮之法。 处方： 炙麻黄 3g， 杏仁8g， 炙甘草3g， 法半夏6g， 陈皮6g， 茯苓9g， 苏 子6g， 干姜3g， 五味子3g， 射干6g， 葶苈子6g， 生姜汁 （自加3滴） ， 莱菔子6g。 4剂， 水煎服。 二诊（1992年10月4日 ） ： 服药后痰鸣声如拽锯已 杳， 咳嗽亦见减轻， 纳可， 自汗出也减少， 但现症见口 渴喜冷饮， 大便干， 指纹青红， 苔薄白。 听诊背部轻 度痰鸣音。 仍宗原法增损。 处方： 守前方， 去茯苓、 干 姜、 五味子、 射干、 生姜汁， 加桑白皮6g， 全瓜蒌9g， 地龙6g。 4剂， 水煎服。 三诊（1992年10月9日） ： 咳嗽、 哮喘本已痊愈， 但近2日因外感风寒而流清涕， 咳喘又发， 但较前为 轻， 口干喜饮， 纳少， 大便溏， 每日1次， 小腹隐痛。 指 纹淡， 苔白滑。 处方： 炙麻黄2g， 杏仁8g， 炙甘草3g， 鸡内金6g， 桔梗5g， 藿香8g， 法半夏6g， 陈皮6g， 茯苓 9g， 扁豆8g， 前胡6g。 4剂， 水煎服。 四诊（1992年10月14日 ） ： 咳喘已杳， 清涕未除， 食纳增加， 大便调， 尿频， 指纹淡， 苔薄白。 处方： 牛 蒡子8g， 桔梗5g， 前胡6g， 炙甘草2g， 党参7g， 黄芪 8g， 白术6g， 茯苓7g， 陈皮4g， 薄荷4g， 法半夏6g。 6 剂， 水煎服。 五诊（1992年10月21日 ） ： 咳喘愈， 食欲好， 每餐 1-1.5两饭， 惟流清涕偶作， 指纹、 舌苔同上。 处方： 守 四诊方， 去黄芪， 加百部7g， 苏子6g。 6剂， 水煎服。 按： 本案患儿脾虚不足， 肺气亏虚， 卫气不固， 故见自汗、 纳少、 反复感冒、 咳喘之证； 其指纹青红， 表明外感风寒； 流清涕、 痰鸣、 气急、 苔白滑则为痰 饮内盛的表现。 故李老辨为外寒内饮之证， 治用解表 化饮之法， 方用射干麻黄汤加减。 方中麻黄、 杏仁、 苏子、 葶苈子、 莱菔子， 解表散寒、 宣肺平喘； 射干苦 寒， 清热解毒、 祛痰利咽； 半夏、 陈皮、 干姜、 茯苓、 生 姜化痰止咳、 健脾利湿； 五味子收敛耗散之肺气， 防 止麻、 姜辛温燥烈而伤阴； 炙甘草补脾益气、 调和诸 药。 二诊时， 患者诉咳喘缓解及喉间痰鸣音消失， 但 渴喜冷饮且大便干， 提示有化热之趋势， 故李老在前 方基础上去茯苓、 干姜、 五味子、 射干、 生姜汁等辛 温利咽药物， 加桑白皮、 全瓜蒌、 地龙等加强泄热平 喘、 化痰止咳之力。 三诊时， 患者咳喘本已痊愈， 但 又因外感风寒而咳喘复发， 鼻流清涕， 纳食不佳， 大 便稀溏， 小腹隐痛， 结合舌脉， 当属新感外邪、 脾虚 湿盛之证。 故用三拗汤和藿香正气散加减。 三拗汤 解表散寒、 宣畅肺气； 桔梗、 前胡一宣一降， 助三拗 汤平喘止咳； 藿香芳香化浊， 陈皮、 半夏燥湿和胃； 茯苓、 扁豆健脾利湿； 鸡内金健脾消食， 以助运化。 值得注意的是， 因新感外邪， 咳喘相对不重， 故李老 减轻了麻黄用量。 四诊、 五诊之方变化不大， 李老在 着重于健运脾胃的同时， 兼以止咳化痰来调理巩固， 终于病获痊愈。 纵观李老五诊用药， 急则治其标， 缓 则图其本， 新感旧疾， 分清主次， 寒热虚实， 变化多 端， 随证辨治， 各有法度， 治疗得当。 总结 李老用药有一个特点， 那就是药味少且用量小， 其用药一般不超过15味， 单味药剂量一般在6-15g之 间， 用药一贯轻灵平稳， 此主要受叶天士、 吴鞠通、 恽 铁樵、 曹颖甫等医家的影响。 本篇3个医案所用方剂， 均是李老治疗咳喘的常用之方， 虽然所用药物不一， 但其在治疗外感咳喘病症时偏爱用麻、 杏药物， 认为 不论老幼， 只要病体不是太过虚弱， 或因长期服用麻 黄药物而导致肺气虚极者， 皆可酌情使用。 麻黄辛温， 宣肺平喘； 杏仁苦降， 降气平喘， 两药相合， 一宣一降， 顺应肺的宣发与肃降之性， 有利于肺的功能正常。 此外， 李老在诊病时， 常能将辨证与辨病相结 合， 其在治疗肺热咳喘病证时， 喜用桑白皮与黄芩，认为此二药不但可泄热止咳， 还能间接提高患者免 疫力。 笔者查阅相关文献后发现， 早在上个世纪90 年代， 关于黄芩苷能调节机体免疫能力的实验研究 已见诸于世 [7-8] 。 近年， 亦有将黄芩苷和黄芩素对抗 炎和免疫调控进行了系统而深入的研究 [9-10] 。 对于桑 白皮的补虚作用， 古人早有认识。 宋代唐慎微《证类 本草》认为桑白皮： “味甘， 寒。 无毒， 主伤中， 五劳 六极， 羸瘦， 崩中， 脉绝， 补虚益气” [11] 。 现今药理学 研究也证实其有抗炎和免疫调控的作用 [12-13] 。 以上 关于黄芩和桑白皮的古代及现代研究， 也从另一方 面证实了李老认为此二味药能间接增强免疫力观点 的科学性。 以上是对李老诊治儿科咳喘病证经验的一个简 单总结。 李老常说： “读书、 临证、 写作这三个方面缺 一不可” ， 其在漫长的治学生涯中从未停止过。 我辈 作为后学者， 当谨遵前辈教诲， 用实际行动为中医学 术的传承及发扬做出自己的贡献！ 参 考 文 献 [1] 付沛藩,姚昌绶,王晓萍.万密斋医学全书.北京:中国中医药出 版社,1999:602 [2] 宋·陈自明,徐岩春.妇人大全良方译注.北京:中国人民大学 出版社,2009:297 [3] 清·程国彭.医学心悟．北京:人民卫生出版社.2006:149 [4] 朱景善.儿科心鉴.北京:中国中医药出版社,2007:846 [5] 清·陈复正.幼幼集成.北京:人民卫生出版社,2006:143 [6] 丁光迪.诸病源候论校注.北京:人民卫生出版社,1992: 1280,1336 [7] 蔡仙德,谭剑萍,穆维同,等.黄芩苷对小鼠细胞免疫功能的 影响.南京铁道医学院学报,1994,13(2):65-68 [8] Kim H M,Moon E J,Li E,et al.The nitric oxide-producing activities of Seutellariabaicalensis.Toxicology,1999,135(23):109-115 [9] 张艳.黄芩苷和黄芩素的抗炎和免疫调控作用研究.上海:第 二军医大学,2012 [10] 郑勇凤,王佳婧,傅超美,等.黄芩的化学成分与药理作用研究 进展.中成药,2016,38(1):141-147 [11] 宋·唐慎微.证类本草.北京:中国医药科技出版社,2011:410 [12] 冯志毅,杨梦,白义萍,等.桑白皮化学拆分组分免疫调节作用 研究.世界科学技术——中医药现代化,2014,16(9):1968-1973 [13] 景王慧,吴文进,燕茹,等.归肺经中药桑白皮的化学、药理与 药代动力学研究进展.世界中医药,2014,9(1):109-116 作者：蒋跃文 王阶 李家庚 |
