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喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽 动、不能平卧为特征的一种肺系疾病，多因六淫外 感、七情所伤、饮食劳倦、痰热内蕴以及水饮潴留 等引起，发病的关键在于肺、脾、肾等脏腑功能失 调，导致肺气上逆所致。血虚是指阴血亏虚，不能 濡养脏腑、经络，以面、睑、唇、舌色淡白，脉细 为主要临床表现，可伴头晕眼花、心悸健忘、失眠 多梦、手足发麻、妇女月经量少色淡等症状。在血 虚致喘方面，古代医家并没有详细阐明、解释其疾 病发生机理，而多认为因虚致喘多以气虚为主，累 及脏腑多在肺肾，与心、脾、胃相关。本文试从中 医学对血虚致喘的认识、血虚致喘的中医病因病机 分析以及现代医学相关研究三方面进行整理和归 纳，分析血虚致喘的存在性以指导临床。 1 中医对血虚致喘的认识 《金匮要略·血痹虚劳病》记载 : “男子面色 薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。 ” 本条所论以津亏亡血为主，指平人若虚劳过度，消 耗阴血，阴血虚少，气随血脱，气血俱耗，伤及心 肺，心肺失养则可见喘悸之症 ［1 ］ 。此后鲜有关于 因血虚致喘的相关记载，直至清代，王协中曰: “哮喘一证，古无良方，盖因其有痰有火，有血 虚，有真阴涸竭。若竟消痰清火，病未减而元气日 亏。 ”他认为，哮喘不仅有痰火所致实证，也可有 血虚、真阴涸竭的虚证，在治疗方面不能一味消痰 清火，要考虑血虚、阴虚致喘的可能，如若不然， 则伤及元气而加重病情 ［2 ］ 。除此之外，不仅内伤 虚劳的气血亏虚可引发喘证，血虚致喘亦可由外伤 失血而致，如明代医家张介宾曰 : “有所坠堕而恐 者，伤筋损血，故喘出于肝” 。喘证的发生，可因 外伤导致筋脉失养，阴血亏损，而肝主筋藏血，肝 络不和可导致气机失调，发为喘证 ［3 ］ 。清代吴谦 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰 : “产后气喘为危 候，血脱气散参附煎” ; 清代吴仪洛 《成方切用》 曰 : “治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能 降，气道噎塞，势剧垂危者，常人但知急，其病在 上，而不知元海无根，肝肾亏损，此子午不交，气 脱证也，尤惟妇人血海常亏者最多此证” ，均阐明 妇人生产可致血海亏虚，失血过多易致气喘、呼吸 困难等危症 ［4 ］ 。当代医家李今庸 ［5 ］ 指出，失血是 咳喘发生的病因之一，其主要观点为吐衄太甚，则 失血必多，心肺同居上焦，肺主气而属金，心主血 而属火，心血不足而心火偏盛，虚火刑金，则肺气 伤而郁结不行发为咳喘，并以养血滋阴、清热润肺 为法，以百合固金汤加减为方治疗喘证。从上可 见，部分医家已认识到引起喘证的病理因素中血虚 是的确存在的，并提示了血虚的缘由可因体虚劳倦 或外伤失血造成，为后世研究血虚致喘的存在性提 供了依据。 2 血虚致喘的中医病因病机 2. 1 宗气与喘证发生的关系 历代医家认为，虚喘与肺气不足有关，而与肺 气联系最密切的为宗气 。“宗气”首见于 《黄帝内经》 ，指聚积在人体胸中的气，主要由水谷精微和 自然界的清气化生，具有主持呼吸、循环的功能。 凡言语、声音、呼吸的强弱及嗅觉的灵敏度均与宗 气有关。若宗气不足，可出现气短、喘促、呼吸急 促、气息低微等症，故 《读医随笔·气血精神论》 云 : “凡呼吸、言语、声音，以及肢体运动，筋力 强弱者，宗气之功用也” ［6 ］ 。宗气生成之后也是聚 于胸中，宗气的作用体现肺司呼吸的功能就显得尤 为重要和关键 ［6 ］ 。杨燕等 ［7 ］ 通过分析 129 则宗气 不足医案，初步归纳宗气不足证主要症状为气短， 动则加重、甚则气喘，伴见症状为面色白或晦暗、 神疲、乏力、少气懒言、不寐、头晕、目眩等，常 见并发症状为心肺气血运行不畅之胸闷、胸痛、心 悸、紫绀、咳嗽等，脾虚不运之纳呆、便溏、腹 胀，阳虚气化失利之四肢逆冷、畏寒、浮肿、小便 不利、口干。吴志宏 ［8 ］ 通过分析生理状态下宗气 与过敏性哮喘相关部位的关系，认为应从宗气亏虚 的角度认识哮喘，这样有助于从整体层面把握并拓 展喘证治疗思路。 此外，宗气主要依赖两方面— — —来自外在大自 然的清气和来自内在的水谷精微之气。大自然的清 气在现代医学中可被理解为氧气，水谷精气则是机 体从消化物中吸收的糖类、氨基酸、脂肪酸、维生 素及某些无机离子和水等小分子营养物质。糖类、 氨基酸、脂肪酸等营养物质均在体内有序进行代 谢，其中很多代谢途径需要氧的参与，都先经过三 羧酸循环，再经呼吸链，进行生物氧化，其特异性 的终产物是三磷酸腺苷 ( ATP) ［9 ］ 。ATP 是体内能 量物质，凡机体的呼吸、循环、代谢、体温、肌组 织的运动等生命活动无一不由其分解供能，这与中 医学所提的宗气作用是基本吻合的。当 ATP 生成 减少时出现患者因缺氧而导致的呼吸不畅、气喘呼 吸困难等症状，与宗气亏虚引起的精神萎靡、懒言 少动、说话无力、喘促气短、身体倦怠、四肢发 凉、脉搏细弱等症状相一致。 2. 2 营血亏虚导致宗气不足 中医学的 “血”是由营气和津液组成，如 《灵枢·邪客》曰 : “营气者，泌其津液，注之于 脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑” 。从上 述记载可以看出，营气与津液同行于脉中，有着不 可分离的密切关系，故常 “营血”并称。关于营 气的来源 ，《黄帝内经》曰 : “营气之道，内谷为 宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外， 精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天 地之纪 ” 。 “内谷”指中焦脾胃受纳腐熟的水谷， 亦是生成的内在营养物质，即水谷精气，故营血的 多少与中焦及水谷精微相关。在此我们发现，宗气 与营气来源有一共同之处，即沟通宗气及营血的重 要联系为中焦脾胃与水谷精微。在病理情况下，一 旦该联系被破环，则影响宗气、营血的功能，当营 血丢失不足，水谷精气也随之亏虚，并随之带来宗 气的不足。水谷精气可随营血丢失而缺乏，宗气的 生成受到一方面制约，不能充分发挥出 “走息道， 司呼吸”的功能，进而出现宗气不足的症状，如 气短、喘促、呼吸急促、气息低微。因此，临床上 可见气喘患者伴有面色无华、爪甲黏膜苍白等血虚 症状时，所呈现的气虚状态不一定就是疾病的根 本，因为营血的亏损影响着宗气的作用。当营血不 足时宗气也可受影响，从而出现宗气亏虚等症，那 么此时气虚则为病症之标，而血虚则为发病之本。 诚如清代唐容川所言 : “气病则累血，血病则累 气 ” 。《素问·调经论》曰 : “五脏之道，皆出于经 隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生。 ”在 喘证的发病机理中，可因营血亏虚导致宗气不足， 气喘虽为宗气缺乏的表现，但伴有黏膜爪甲苍白、 面色无华等血虚之症时，则考虑宗气的不足本为营 血亏损所致，故呈 “血病累气”之状 ［10 ］ 。 2. 3 脾胃在血虚致喘中的作用 生理上的宗气、营血同源于脾胃所化生的水谷 精微，两者关系密切，决定着病理上气血的共同为 患，同盛同衰，相互转化，因此水谷精微的多少对 于血虚致喘的发生有关键作用。一方面，水谷精微 物质由中焦脾胃生成，脾胃健则气血充足; 另一方 面，水谷精气的多少也能影响脾胃的运化功能，这 是因为脾胃虽为气血生化之源，但也依赖气血滋润 濡养，当水谷精气缺乏时，人体气血功能降低，不 能发挥正常濡养脾胃的功能而致脾胃运化失调，出 现消化不良、纳差等症，进一步加重水谷精微物质 的摄取，从而影响营血、宗气的生成。上述营血的 亏虚影响宗气生成，宗气不足而致气喘的观点，在 某种程度上也解释了现代医学中贫血会引发消化系 统相关症状的机理。脾胃化生水谷精微的作用影响 着营血与宗气的生成与运行，李东垣在 《内外伤 辨惑论》中创制了当归补血汤，该方由黄芪、当 归两味药物组成，然而深入剖析不难发现，黄芪与 当归，一个升补脾气，一个温养脾血，说明脾胃的 气血充足无论对宗气虚还是营血虚都显得尤为重 要。有学者从造血干细胞因子对红系造血系统调节 的角度，探讨 “脾胃气血生化之源”生血、统血 的作用机制，发现经相关中药治疗后脾气虚证小鼠 骨髓 CD34 + 与血清干细胞因子的含量明显降低， 该实验为 “脾为气血生化之源”提供了现代生物 学依据，也提示临床上在治疗营血、宗气不足所致 喘证时，可从调理脾胃入手 ［11 ］ 。 3 现代医学相关研究 有学者 ［12 ］ 研究发现，血虚证患者的血红蛋白 含量与血虚证的程度及症状出现率有一定关系，即 血红蛋白含量越低，血虚证的程度与症状出现率越 高。而通过病例观察发现，中医血虚证中有很大一 部分属于现代医学中贫血患者 ［13 ］ 。贫血可引起相 关呼吸系统症状，如气喘、胸闷甚至呼吸困难，主 要是短时间内血红蛋白下降，携氧量不足，尽管氧 分压正常，但血液流经毛细血管时，氧分压迅速降 低，氧向组织弥散的速度很快衰减，以致组织缺 氧。缺氧时的主要代偿表现为患者呼吸加深加快， 肺泡通气量增加。其原因在于当氧分压降低时，可 直接刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性 地兴奋呼吸中枢，不仅使呼吸加深加快，肺泡通气 量增多，氧分压随之增高; 同时引起胸廓运动增 强，胸内负压加大，静脉回流增快，心输出量增 多，促进氧的摄取和运输，以缓解缺氧对机体的损 害作用 ［14 ］ 。临床上曾有以呼吸困难为首诊的贫血 患者，症状主要以胸闷气短为主，多数伴有心慌， 一般血红蛋白降低至 70g/L 以下才出现症状 ［15 ］ ， 部分呼吸系统疾病也可呈现贫血的症状，如特发性 肺含铁血黄素沉着症的临床特点为反复发作的呼吸 道症状 ( 闷喘、呼吸困难) 、咯血和贫血 ［16 ］ 。 4 小结 综上所述，血虚致喘的发生，营血亏虚为本病 发生的根本原因，营血不足，导致气血失调，特别 是宗气缺乏营血中水谷精气的濡养而影响其正常生 理活动而出现病理症状，即气短、喘促、呼吸急 促、气息低微。在发病的过程中，营血亏虚为本， 宗气不足为标，而两者致病的共同原因均为水谷精 气不足，水谷精气又由脾胃化生，脾胃与营血的生 成起到关键作用。在治疗血虚致喘时，养血补血为 首要前提，兼以升补脾气，因而可从调和脾胃功能 着手。由于缺乏大样本研究，本研究只为喘证的辨 证分型及治疗寻求新途径，理论的证实仍需大量临 床病例的积累。 参考文献 ［ 1］ 王文铎．《金匮·血痹虚劳病》 第四条小议［ J］ ． 中医杂 志， 1985( 8) : 78． ［ 2］ 郑海英， 鞠宝兆． 哮喘病的名义源流［ J］ ． 辽宁中医药大 学学报， 2011， 13( 7) : 58- 59． ［ 3］ 谭一松， 宜学彪．《内经》 论喘证［J］ ． 陕西中医函授， 1993， 2( 8) : 4． ［ 4］ 周雄根， 夏一春． 论喘及喘脱［ J］ ． 中国中医药现代远程 教育， 2014， 12( 18) : 6- 8． ［ 5］ 李今庸． 咳喘的病因病机及其辨证施治［ J］ ． 武汉医学 杂志， 1980， 4( 1) : 48． ［ 6］李凯平． 论卫气、 营气、 宗气［J］ ． 中医药通报， 2008， 7 ( 5) : 32． ［ 7］ 杨燕， 彭锦， 胡镜清， 等． 宗气不足证临床表征医案文献 分析［ J］ ． 中国中医药信息杂志， 2015， 22( 1) : 36- 38． ［ 8］ 吴志宏． 宗气亏虚对过敏性哮喘发作相关性的理论研 究［ J］ ． 四川中医， 2015， 33( 12) : 25- 26． ［ 9］ 王继峰． 生物化学［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 2007: 192- 194． ［ 10］ 田金娜， 李建保． 气血失调与哮喘发病关系的理论探 讨［ J］ ． 辽宁中医药大学学报， 2007， 9( 5) : 61- 62． ［ 11］ 丛培玮， 尚冰， 许南阳， 等．“脾为气血生化之源” 生血、 统血机制的实验研究［J］ ． 辽宁中医杂志， 2013， 40 ( 5) : 1036- 1037． ［ 12］ 王建青． 血虚证与贫血的关系研究［ J］ ． 中国中医药信 息杂志， 1997， 4( 12) : 24- 25． ［ 13］ 刘卫民， 暴宏伶， 韩艳欣． 中医血虚证与现代医学贫血 的相关性研究［J］ ． 中国自然医学杂志， 2004， 6( 3) : 200- 201． ［ 14］ 黄启福． 病理学［ M］ ． 北京: 科学出版社， 2007: 85- 87． ［ 15］ 余彩娥， 曹兵， 靳宏伟， 等． 以呼吸困难首诊的非呼吸 系统疾病病因分析［J］ ． 云南医药， 2013， 34( 3) : 218- 219． ［ 16］ 吴经泰， 王芳， 柴素玲． 等． 反复闷喘， 呼吸困难， 咯血， 贫血: 查房选录( 174) ［ J］ ． 新医学， 1996， 27( 12) : 619- 621． 【作者】 陈泽慧； 魏玥； 杨晋翔； 邢恩龙； 贾玉； 王瑞瑞； |
