|
据报道，我国已有各类精神疾病患者 1. 73 亿 人，其中重型精神疾病患者高达 430 万人 ［1 ］ 。同 时，心血管、神经、消化等各系统疾病与抑郁障 碍、焦虑障碍共病的报道日益增多 ［2 －4 ］ 。传统的情 志致病理论已不能完全适用于现代复杂多变的精神 疾病。如何运用中医理论全面系统地认识精神活 动、精神疾病及其与躯体疾病共病，至今未见报 道。我们通过对 《黄帝内经》营卫理论的研究发 现，营卫分布广泛、功能多样，与饮食、睡眠、二 便、精神、运动、感觉、免疫等诸多功能皆相 关 ［5 －6 ］ ，认为营卫不应囿于桂枝汤证，而调和营卫 可以治疗多种疾病 ［7 ］ 。精神疾病除了认知、情感、 意志活动的失调，常伴有饮食、睡眠、排便等诸多 生理功能失调，据此提出 “营卫精神模型” ，用以 阐释精神活动产生机制，进而借助该模型认识抑郁 障碍病机。 1 基于 《黄帝内经》 理论构建 “营卫精神模型” 假说 1. 1 《黄帝内经》对营卫与精神活动的认识 精神活动由认知、情感、思维、意志等部分构 成 ，《黄帝内经》 中对于精神活动的论述主要涉及七 情和五神两部分。七情属于情感活动的范畴，五神 则包含认知、情绪和意志活动，二者都是心主导下 脏腑气化产生的。脏腑气化赖营卫支持，五脏生克 制化赖营卫协调，因此，精神活动与营卫密切相关。 1. 1. 1 营卫与情感活动 情感活动是人对现实环 境所产生的内心体验，与机体生理状态有关，常伴 有明显的自主神经反应。情感活动是一切认知、思 维、意志活动的背景，不同的背景情绪会蕴生不同 的认知和意志活动，情感活动与人的身体状态及外 界刺激密切相关 。 《素问·阴阳应象大论》云: “人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。 ”与生理活 动一样，情感活动也是由脏腑气化产生的。因此， 脏腑的虚实决定了人的情感状态 ， 《灵枢·本神》 云 : “肝气虚则恐，实则怒，……心气虚则悲，实 则笑不休” ，营卫充养五脏精气，支持和调节脏腑 气化。其中卫气主于鼓舞推动，振奋神机; 营气主 于宁静滋养，涵养神机。 外界刺激是导致情绪波动的重要因素。外界环 境的各种刺激作用于官窍，为人感知，进而由卫气 迅速传达至心，心有所感，卫气应之，脏腑气化随 之而变，其人或喜笑，或哭泣，或心中悸动、肢体 颤抖，产生不同的心理和生理反应。情绪变化之迅 疾，惟赖慓疾滑利之卫气方能实现 。《素问·举痛 论》中 “怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则 气下” ，即是描述情绪变化与卫气运行的密切关系。 1. 1. 2 营卫与认知、意志活动 感知是一切精神 活动的前提，而思维、意志活动属于高级精神活 动 。《灵枢·本神》对于认知、思维、意志活动进 行了阐释 ， “所以任物者谓之心，心有所忆谓之 意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思” 。由此可见，一切精神活动产生的前提是心能任物。心为 火脏，性喜通明。卫气属阳，散行周身，传达神 机。因此，卫气畅达，心火通明是认知的基础，亦 是情感、意志协调的前提。肾内藏五脏六腑之精， 生髓充脑，为作强之官。思维、意志等高级精神活 动与肾脏关系密切，肾精充盛，则伎巧能出，意志 坚强，记忆牢固，思维敏捷。营卫为后天之本，充 养五脏，是肾精的重要来源。营卫充足，不郁不 滞，则肾精泉源不竭，脑髓得养。 1. 1. 3 营卫与五神和调 《黄帝内经》根据五脏 所藏精气和生理特点的不同，将精神活动分属五 脏。五神，即神魂魄意志，涵盖了认知、情感和意 志活动，五神分属五脏与五脏的气化特点有关 ［8 ］ 。 因此，心火通明，脾土健运，肾水闭藏，肺金清 肃，肝木条达是认知准确、情感平和、意志坚定的 重要保障。同时，五脏六腑又必须在心的主导下有 序生克制化，才能保证知、情、意的协调。脏腑需 要充足的营卫支持，同时脏腑之间的生克制化需要 营卫来介导。只有营卫畅行、五脏协调，精神活动 才能正常。若营卫失和，心、肝、脾、肺、肾任何 一脏失常或制化失调，就可能导致精神情感异常， 如肾水不制，心火亢盛，可出现癫狂、不寐; 肝失 疏泄，心火内抑，可导致抑郁; 肝郁化火，木火刑 金，肺失清肃，则可出现烦躁、焦虑。 1. 2 营卫精神模型 1. 2. 1 脏腑与营卫精神模型 精神活动是心主导 下，脏腑气化的结果。精神活动的协调赖脏腑间有 序的生克制化，而心为五脏六腑之大主。营卫周流 全身，与五脏六腑皆相关。营卫充足，支持五脏气 化，产生精神活动。神机借助营卫由心布达周身， 调节脏腑气化。营卫畅行，则主明下安，精神安 和。同时，脏腑又是营卫产生与藏化之所，所谓 “器者，生化之宇。 ” 卫气慓疾滑利，散行周身，可以鼓舞心神，传 达神机。外来感知能够迅速传入，内生欲念能够快 速表达，皆赖剽悍之卫气传导 。 《中风论·论轻 重》中云 : “人身卫气，应于五神则为知觉，温于 四体则为运动，原是左右齐应，两边合用，故能使 耳目聪明，心思精详，手足便利。 ”营气精专柔 和，运行于血脉之中，可以滋养脉道、濡养五脏， 是养神的基础。营卫从中焦化生之后，上输于心， 充养心气，化生心血，营养心神，进而从上焦心肺 布达周身。卫气的慓疾滑利和营气的精专柔和之 性，保障了人体对外部信息的感知和内环境的调节。 中焦脾胃为营卫化源之所，脾胃升清降浊是精 神和调的重要保障 ［9 －10 ］ 。一方面，精神活动所需 的能量皆来源于脾胃。脾胃运化水谷，产生营卫， 支持五脏气化，营养心神，护卫心宫。脾胃又赖营 卫推动，以消磨腐熟水谷，诚如赵晴初在 《存存 斋医话稿》中云 “营卫之气，出入脏腑，流布经 络。本生于谷，复消磨其谷。营卫非谷不能充，谷 非营卫不能化” 。另一方面，五脏代谢所产生的浊 气，通过经脉输送至六腑，排出体外。脾胃健运， 中焦气机升降有序，则清气得升，浊气得泄，精神 安和。 上焦心肺为营卫运行的动力。心主血脉，肺朝 百脉，将中焦化生的营卫布散周身，支持、协调脏 腑气化 。 《素问·六节藏象论》云 : “五气入鼻， 藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口， 藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液 相成，神乃自生。 ”营卫上与自然清气相合，生成 宗气，贯心脉，布散周身，支持脏腑气化。心气敷 布，肺气宣肃，则营卫畅行，神机布达。相反，若 忧思悲苦导致心肺之气郁痹，营卫不能布散，则郁 热内生，消灼营卫 。 《素问·举痛论》云 : “悲则 心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气 在中，故气消矣。 ” 下焦肝肾为营卫藏蓄之所 。 《灵枢·本神》 云 : “肝藏血，血舍魂，……肾藏精，精舍志。 ” 肝肾精血充足，则志意坚强，精神安定。精源于先 天，营卫是其重要补充。营卫充足，则肝肾得养。 同时，营卫的运行受肝肾调节，肾藏元阴元阳，卫 气赖肾阳温煦，营气需肾阴充养。肝藏血，主疏 泄，既能激发卫气，鼓舞营卫运行，又能藏化营 血。昼日肝气升发，营卫布散于外，激发百骸，夜 晚肾气闭藏，营卫藏蓄于内，滋养脏腑。营卫昼行 于阳，夜行于阴，则人昼精夜寐。 1. 2. 2 血脉与营卫精神模型 血脉是营卫运行的 重要通道，血脉和利，营卫畅达，则精神安和。心 藏神明与心主血脉密切相关，血脉功能的正常是精 神活动的重要保障 ［11 －12 ］ 。血脉网络周身，包括经 脉和络脉。经脉将营卫输布全身，络脉为营卫出入 脏腑之所。血脉通利，营卫才能畅行，神机才能布 达。若血脉壅滞，营血不行，卫气内遏，使道闭 塞，则会出现精神异常，正如 《素问·调经论》 云 : “气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于 经，……血并于阴，气并于阳，故为惊狂，……血 并于下，气并于上，乱而喜忘” 。 1. 2. 3 九窍与营卫精神模型 九窍是营卫出入之 门户，又是神机外达的窗口 。“九”为约数，九窍 涉及头面诸窍与体内窍道，是营卫出入人体的门 户 ［13 ］ 。九窍开合由卫气主司，卫气受心神役使， 故心神调控诸窍开合。眼、耳、口、鼻、舌等官窍 接收外界信息，通过卫气迅速传达至心，产生视 觉、听觉、味觉、嗅觉，同时内生欲念又能通过卫 气传至口舌、肢体，表达于外。外界刺激作用于体 表毛窍，卫气应之，调节腠理开合，从而实现人体 的体温调节和汗液排泄，如 《灵枢·五癃津液别》 所云 : “天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则 腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气” 。 前后二阴亦属九窍，其开合由卫气主导，受心神役 使，故能开合有度，藏泄有时 。 《金匮要略·脏腑 经络先后并脉证》曰 : “腠者，是三焦通会元真之 处，为血气所注; 理者，是皮肤脏腑之文理也。 ” 皮肤肌肉有腠理，脏腑经络亦有腠理，而腠理是营 卫出入之门，亦属九窍。卫气在心神的役使下，内 至脏腑，外达肌肤，调节诸窍开合。 1. 2. 4 卫气主导营卫运行 营卫互藏互化，卫气 主导营卫运行。卫属阳，主温煦、激发、护卫; 营 属阴，主凉润、宁静、滋养。脉中营血赖卫气推动 与固摄。卫气主司九窍启闭，调节营气出入脏腑、 血脉。卫气昼出于营则寤，夜藏于营则寐，从而形 成了昼精夜寐的生物节律 。 《素问·生气通天论》 曰 : “凡阴阳之要，阳密乃固。 ”卫气调控九窍开 合，主导营卫运行，护卫脏腑百骸 ，《医门法律· 明营卫之法》则曰 : “可见调营卫之义，为人身之 先务矣。深维其机，觉卫气尤在所先焉” 。 综上所述，营卫充养脏腑，脏腑气化产生精神 活动。心主导营卫运行，通过卫气散行、营卫循 行、血脉连络、九窍开合等机制，协调五脏承制， 调节精神活动。 2 用 “营卫精神模型”阐释抑郁障碍 2. 1 “卫气郁痹， 神机抑遏” 是抑郁障碍基本病机 情绪低落、思维迟滞、意志活动减退是抑郁障 碍的突出临床表现 。“卫气郁痹，神机抑遏”是其 基本病机。抑郁障碍的病因繁多，大致可分为内外 两类，病起于内者与遗传、病前性格、饮食起居有 关; 病起于外者则与精神刺激有关，而抑郁障碍常 为内因和外因相互作用的结果。 2. 1. 1 病前性格 病前性格由脏腑强弱决定，同 时与营卫气血的运行状态密切相关 。《灵枢·本脏》 云 : “五脏皆小者，少病，苦心焦，愁忧，……五 脏皆坚者，无病; 五脏皆脆者，不离于病” ; 《灵 枢·通天》则将人的心理特质与营卫气血联系起 来，如 “太阴之人，贪而不仁，下齐湛湛，…… 太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩” ， 此类性格之人多卫气不振，营卫郁滞，故易忧思不 解，情绪不畅。 2. 1. 2 情志刺激 外来的精神创伤引起强烈、持 久的负性情绪，亦可导致卫气郁痹 。《素问·举痛 论》云 : “悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通， 荣卫不散 ” ; 《灵枢·口问》则曰 : “忧思则心系 急” 。可见外触惊骇、悲伤皆会扰乱心神，心为卫 气之主，心神受伤则心气抑，卫气郁痹。 2. 1. 3 饮食起居失调 饮食不节，起居无度，日 久亦可引起卫气郁痹。饥饱无度最易损伤脾胃，肥 甘厚味、醇酒则会酿生湿热、痰热。脾胃损伤，中 焦气机壅滞。气之升降失常，卫气郁痹，神机不 振。长期熬夜，劳神过度，导致卫气烦劳，运行失 序，入夜不藏，昼日不彰，久则郁痹，神机不振。 2. 1. 4 他病累及 躯体疾病可以引起或加重抑郁 障碍。卫气外可抵御邪气，内可推动气血，为御邪 防病之关键 。《灵枢·禁服》云 : “审察卫气，为 百病母。 ”外邪侵袭，痹阻卫气，可以加重抑郁障 碍 。《伤寒论》中 “伤寒，五六日，中风，往来寒 热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕”即 是例证。内生邪气需要卫气清除，病久邪深，瘀阻 络脉，卫气郁痹，营卫出入失常。卒中、高血压 病、冠心病等慢性疾病继发的抑郁障碍皆属此 类 ［14 ］ 。 卫气郁痹，会导致脏腑、血脉、九窍功能异 常，产生情绪、思维、认知、意志等精神活动异 常。卫气郁痹，心气不舒，心火失于敷布，则会情 绪低落、萎靡不振。卫气郁痹，神机传导迟滞，即 思维迟滞、记忆提取障碍。卫气郁痹，鼓舞支持脏 腑的功能减弱，则精力不济、注意力下降。卫气郁 痹，官窍失于激发，则不愿言语; 肢体失于充煦， 则疲乏懒动。卫气郁痹，脉道失于推动、护卫，常 常导致营卫郁滞，痰瘀火热搏结于脉道，继发血脉 损伤、络脉瘀痹等病变 ［15 ］ 。 2. 2 卫气郁痹，脏腑气化失司导致诸多躯体症状 躯体症状是抑郁障碍的重要临床表现，最常见 的有食欲减退、便秘、性欲减退、乏力、汗出、疼 痛等症状，这些症状都与抑郁情绪相关 ［16 ］ 。卫气 郁痹，脏腑气化失司，是病机关键。卫气郁痹，脾胃运化不利，升降失司，则水谷的受纳、腐熟、传 导失常，产生诸多消化系统症状，如纳呆、便秘、 腹胀、腹泻。卫气郁痹，心火不布，则性欲低下; 肝气不舒，则宗筋不用; 分肉失于温煦，会产生乏 力、畏寒; 腠理失和，则自汗、盗汗; 神机传导障 碍，则肢体疼痛、痛无定处，烦乱。 2. 3 卫气郁痹，营卫运行失序导致昼夜节律紊乱 昼夜节律紊乱对于抑郁障碍发作具有特征性意 义，主要表现为情绪低落、思维迟缓、精力减退等 症状晨间加重，在下午和晚间则有所减轻，并伴有 睡眠障碍。其根源在于卫气郁痹，营卫运行失序。 《灵枢·邪客》云 : “天有昼夜，人有卧起。 ”人的 生物节律当与自然节律相和，卫气昼日行于阳分， 散行周身; 夜入于营分，随营气周行。若卫气郁 痹，昼日卫不出营，则难以温养心神、激发清窍、 温煦肢体，因而情绪低落、懒动懒言、周身不适; 经过天阳的温煦、鼓舞，卫气郁痹减轻，故下午、 夜晚抑郁症状缓解; 至夜卫气难入于营，故不寐。 2. 4 卫气郁痹，营卫郁滞，导致血脉损伤 心为火脏，内藏神明，外连百脉，主导营卫运 行。卫气属阳，以心火用事，卫气畅达，心火敷 布，不郁不滞，百脉通畅。卫气郁痹，无以固护脉 道，脉道腠理失司，营卫运行、出入不畅，津停为 痰、血滞为瘀。卫气郁久，化生火热，灼伤脉道， 灼津炼血，导致痰瘀火热内结，脉道闭塞，进而加 重营卫运行障碍。因此，抑郁障碍与高血压病、动 脉粥样硬化、心脑血管疾病关系密切，抑郁障碍既 是这些疾病的危险因素，又常常会继发于血脉疾 病 ［17 ］ 。 2. 5 卫气郁痹，九窍不利，神机传达障碍 九窍遍布周身，既是营卫出入之道，又是神机 外达之门，然九窍开合由卫气主司，受神机调节。 卫气郁痹，神机传导障碍，则九窍开合失司。卫气 郁痹，官窍失于激发，思维迟缓，不欲言语，甚则 闭目不语，进入木僵状态。卫气郁痹，腠理失司。 腠理闭塞，则分肉不温，乏力畏寒; 腠理开泄，则 自汗、盗汗。卫气郁痹，形神失和，则肢体疼痛、 烦乱，痛无定处。九窍又是营卫出入血脉、脏腑的 门户，九窍开合失司，则营卫出入失常，津停为 痰、血滞为瘀，亦可导致痰瘀内生。 3 结语 通过对 《黄帝内经》营卫与精神活动有关论 述的梳理分析，提出了以营卫运行为核心，涉及脏 腑、血脉、九窍的功能模型，阐释精神活动的产生 与调节机制，强调卫气在营卫运行中的主导作用。 藉此提出，抑郁障碍以 “卫气郁痹，神机抑遏” 为基本病机，卫气郁痹继发脏腑气化失司、营卫失 和、血脉损伤、九窍不利等病机变化。 来源：中医杂志 作者：杜世豪 胡春雨 丁元庆 |
