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奔豚病脉证治探析

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2020-03-07
奔豚病名首见于《灵枢·邪气藏腑病形》中“肾脉急甚为骨癫疾;微急为沉厥奔豚,足不收,不得前后”。马莳《黄帝内经注证发微》言:“急为肝脉,肾得急脉而甚,则肾主骨,风邪入骨,当为骨癫疾。若得急脉而微,则为沉厥,盖风邪入肾则为厥,肾气不足则当沉滞而无知也;及为奔豚,以肾邪渐积而成也,为足不收,以肾脉行于足也;为不得前后,以肾通窍于二便也”。“骨癫疾者”,《灵枢·癫狂病》言:“顑齿诸腧分肉皆满,而骨居,汗出烦悗,呕多沃沫,气下泄,不治”。由此可见,肾脉急甚者,可现牙关紧闭、肌肉胀满、骨骼拘挛、汗出烦满、呕吐涎沫、二便失禁的死证;肾脉微急者,可现手足逆冷、脚弱沉滞、二便不通的奔豚病。至于奔豚病的其它表现尚未言明。在《难经·五十六难》中言:“肾之积名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时。久不已,令人喘逆,骨痿少气”,表明奔豚乃五脏之积中的肾积,且在《难经·五十五难》中又明言:“气之所积名曰积,气之所聚名曰聚。积者,五脏所生,聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所始终,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚”。进一步说明奔豚乃肾脏所生之阴气也,其上气发作时有固定的部位,有固定上下行走的道路。这一点可以在张仲景的《金匮要略方论》中得到证实。《金匮要略·奔豚气病证治》中言:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。而且陶弘景亦将“奔豚上气”列为“大病之主”[1]之一。由此观之,特殊的上气之候是奔豚病的显著特点。

奔豚病脉证治探析
 
病名机考
杨上善《黄帝内经太素》注言:“诊得石脉急甚脉者,是为寒气乘肾,阳气走骨而上,上实下虚,故为骨癫也”,“微急者,肾冷发沉厥之病,足脚沉重,逆冷不收,膀胱大肠壅闭,大小便亦不通”。但《黄帝内经太素》中“沉厥”之后却无“奔豚”二字,《针灸甲乙经》中“奔豚”二字却在“沉厥”之后。《针灸甲乙经》是由皇甫谧根据《素问》《针灸》及《明堂孔穴针灸治要》3书,“使事类相从,删其浮词,除其重复,论其精要”[2]4,合撰而成。因此,“奔豚”在“沉厥”之后,证据确凿,且二者密切相关。
 
“沉”者,《说文解字》作“陵上滈水也”,“滈”者,《说文解字》作“久雨也”。可见,“沉”有水湿久留之意。“厥”者,《灵枢·卫气》云:“下虚则厥”,《灵枢·本神》云:“肾气虚则厥”。《素问·厥论》云:“阳气衰于下,则为寒厥,阴气衰于下,则为热厥”。可见,在“下”的气的不足,即肾气不足是导致“厥”的根本原因。当“厥”伴随着二便不通或泻利不禁时,应该从“下”求之,如《素问·至真要大论》曰:“诸厥固泄,皆属于下”。
 
由此可知,在奔豚发作之时,除上气的特殊表现以外,亦含“沉厥”之水饮留积、下虚、肾气虚等深层病机,故《灵枢·邪气藏腑病形》云:“沉厥奔豚”。
 
另外,《难经·五十六难》曰:“脾病传肾,肾当传心,心以夏适王,王者不受邪,肾复欲还脾,脾不肯受,故留结为积,故知奔豚以夏丙丁日得之”。明确指出奔豚的发生与脾病不能运化水湿之邪,留结而为积有关。可见,脾肾的虚弱、痰饮水气的留积,乃奔豚发作的根源也。
 
证型分治
张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载了治疗奔豚病的3方:苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤、奔豚汤。其用药准确、配伍精当,但随着医学的不断发展,到魏晋南北朝时期,奔豚病的治疗已经有了重要进展。葛洪《肘后备急方·治卒上气咳嗽方第二十三》载:“治卒厥逆上气,又两心胁下痛满,淹淹欲绝方。温汤令灼灼尔,以渍两足及两手,数易之也。此谓奔豚病,从卒惊怖忧追得之,气下纵纵,冲心胸脐间,筑筑发动,有时不治,煞人。诸方用药皆多,又必须煞豚,唯有一汤,但可办耳。甘草二两,人参二两,桂心二两,茱萸一升,生姜一斤,半夏一升。以水一斗,煮取三升,分三服。此药宜预蓄,得病便急合之”。孙思邈《备急千金要方·卷十七·积气第五》中记载上方名为奔气汤,用“治大气上奔胸膈中,诸病发时,迫满短气不得卧,剧者便欲死,腹中冷湿气,肠鸣相逐成结气方”[3]317。至隋唐时期为止,逐渐分化成为惊恐奔豚和忧思奔豚两类。《诸病源候论·卷十三·贲豚气候》言:“夫贲豚气者,肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐,则伤神,心藏神也。忧思则伤志,肾藏志也。神志伤动,气积于肾,而气下上游走,如豚之奔,故曰贲豚。其气乘心,若心中踊踊如事所惊,如人所恐,五脏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见,此惊恐贲豚之状。若气满支心,心下闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍极,吸吸短气,手足厥逆,内烦结痛,温温欲呕,此忧思贲豚之状”。
 
1. 惊恐奔豚证治
《小品方·卷一·治气逆如奔豚状并诸汤方》言:“惊为奔豚,心中踊踊,如车盖惊,人所恐,五脏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴欲走,闭眼谬言,开眼妄语,或张面目,不相取与,众师不知,呼有所负,奔豚汤主之”。此治惊恐奔豚用奔豚汤也,其所言之奔豚汤当为《小品方·卷一·治气逆如奔豚状并诸汤方》中“治虚劳五脏气之损,游气归上,上走时若群豚相逐憧憧,时气来便自如坐惊梦,精光竭不泽,阴痿,上引少腹急痛,而乍热赤色,喜怒无常,耳聋,目视无精光方。葛根八两,干者,生李根,切,一升,人参三两,半夏一升,洗,芍药三两,当归二两,桂心五两,生姜二片,甘草,炙,二两。上九味,切,以水二斗,煮得五升,温服八合,日三,不知稍增至一升,日三”。《备急千金要方·卷十七·积气第五》记载了在奔气汤基础上创立的奔豚汤:“治气奔急欲绝方。吴茱萸一升,石膏,人参,半夏,芎䓖各三分,桂心,芍药,生姜各四分,生葛根,茯苓各十分,当归四两,李根白皮一斤,上十二味,㕮咀,以水七升,清酒八升,煮取三升,分三服”。考《小品方》中奔豚汤之药物组成及主治方论与《备急千金要方》中奔豚汤之药物组成与主治方论相似,可见,《小品方》奔豚汤和《备急千金要方》奔豚汤皆可治惊恐奔豚也。
 
2.忧思奔豚证治
《外台秘要方·卷十二·杂疗奔豚气及结气方六首》记载了在奔气汤基础上创立的七气汤方,其言:“《深师》疗忧劳寒热愁思,及饮食隔塞,虚劳内伤,五脏绝伤,奔气不能还下,心中悸动不安。桔梗二两,人参三两,一方二两,芍药三两,茱萸七合,黄芩二两,一方三两,干地黄三两,一方二两,枳实五枚,炙,桂心二两,一方三两,干姜三两,一方二两,甘草三两,一方二两,炙,橘皮三两,半夏三两,洗,一方一升。上十二味切,以水一斗,煮取三升,去滓,分三服”。既与忧思奔豚“气满支心,心下闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍极,吸吸短气,手足厥逆,内烦结痛,温温欲呕”之证相符,又与惊恐奔豚“心中踊踊如事所惊,如人所恐,五脏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见”之证相符。可见,忧思奔豚者,《深师》七气汤主之也,其亦主惊恐奔豚也。
 
病变机联
奔豚作为一种以“气上冲”为主要症状的疾病,以脾肾亏虚为本,肾心二脏病变为主,同时伴随着脾胃不和等消化道症状。肾主水而藏志,心主血而藏神,脾胃运化失司,水饮留结,积气上冲,神志失藏,更进一步影响脾胃运化功能,而现虚劳结气病、痞满膈中病、痰饮水气病、脚气冲心病、痿厥冲疝病,而且这些病往往彼此转化且相互夹杂。
 
1.误治导致奔豚
除从惊恐、忧思所得奔豚上气之外,在临床上往往见到误用汗吐下三法所致者。如《伤寒论》第160条:“伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿”。记载了误治所致的奔豚上气候,并指出久者成痿,这一点也与《难经·五十六难》中所载奔豚“久不已,令人喘逆,骨痿少气”契合。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言:“夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞也”。记载了瘦人误用下法治疗绕脐痛而出现心下痞或冲气的现象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲”。记载了误用小青龙汤后导致的气冲候,用苓桂味甘汤治疗。
 
2. 虚劳结气奔豚
《金匮要略·水气病脉证并治》载:“寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛”。记载了年盛之时,寒水结在关元,当时不觉,待到年老阳衰之后,结寒微动,肾气上冲的虚劳上气候。与《针灸甲乙经》中治疗奔豚,针刺取关元[2]216、天枢[2]217等穴契合,且《备急千金要方》中载有艾灸气海、关元的方法来治疗奔豚,如“奔豚,灸气海百壮,穴在脐下一寸半,又灸关元百壮,穴在脐下三寸”[3]321。
 
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝。至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚,在上呕吐涎唾,久成肺痿,形体损分;在中盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与藏相连;或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非止女身;在下未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥癫,或有郁惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒。问曰:妇人年五十,所病下血数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下……当以温经汤主之”。记载了妇人因虚积冷结气所致的气冲急痛、奄忽眩冒、少腹恶寒、或引腰脊、下血不止、手掌烦热、唇口干燥的带下病,治之以温经汤。所述的“虚、积冷、结气”的病机,以及“气冲”的症状,符合奔豚特征,可见温经汤可用于治疗奔豚上气候。再细看温经汤的药物组成,其与《深师》七气汤大同小异耳,且温经汤适用的病机之“虚、积冷、结气”,与七气汤的适用病机之“虚劳内伤、五脏绝伤”亦相同也。由此言之,温经汤亦可作为虚劳结气奔豚病之主方也。
 
验案举例
患者某,女,29岁,2018年6月30日以心悸数周,伴气上冲逆,恶呕头晕来诊,刻下见足厥胸闷肢麻,身冷汗出,并于劳累后尤为明显,经期或早或愆,诊其脉左寸略沉关尺细滑,右寸细沉关略弦滑,人迎不足于寸口,趺阳胜于太溪。“寸口主中,人迎主外……春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人”[4]102。此足部趺阳脉胜于太溪脉,可治也,当此夏至之后小暑之前,颈部人迎脉不足于手之寸口脉,病在三阴也。故以虚劳结气奔豚病治之,处以七气汤加味:吴茱萸18g,肉桂15g,赤芍15g,党参5g,生晒参5g,炒甘草10g,干姜15g,制半夏15g,陈皮15g,桔梗15g,炒枳壳20g,生地黄30g,黄芩10g,龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g。7剂,水煎服,日1剂。
 
二诊(2018年7月7日):心悸胸闷足厥未作,仍恶逆反酸时作,伴胃中疼痛,晨起轻微腹泻,汗出偏多,脉右寸口转浮起,人迎大于寸口,处以乐令黄芪汤加减:附子(先煎)15g,制半夏15g,肉桂15g,炒白芍15g,红枣30g,生姜20g,炒甘草10g,党参5g,生晒参5g,当归10g,茯苓10g,制远志筒10g,花椒10g,龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g。7剂,水煎服,日1剂。
 
三诊(2018年7月4日):汗出可,余无不适,人迎微大寸口,舌质淡红苔薄白,脉细滑。续以肾沥、五膈等加减调治月余,诸疾皆瘳。
 
小结
奔豚病因脾肾虚弱,痰饮留积而成,其发时以“气上冲”为主要表现,偶有患者感觉咽喉有冷塞之感或灼烧之感,临床常见心悸胸闷、恶逆呕吐、手足厥逆、肢麻头眩等症,病变之中可见心下痞满、饮食不下等痞满膈中病的表现,亦可见脚软胫肿、少腹不仁、心悸气喘等脚气冲心病的表现,更有甚者,可见狂痴不定、妄见妄言、恶闻人声等神志失常、虚劳内伤的表现。在治疗上可分惊恐奔豚、忧思奔豚两类,并根据虚劳结气之不同程度,临床表现之不同症状,而辨证选用《小品方》奔豚汤、《备急千金要方》奔豚汤、《深师》七气汤、《金匮要略》温经汤等方。只要病机准确,方说切合,就能取效,“效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”[4]3。
 
参考文献
[1]梁·陶弘景.本草经集注.上海:群联出版社,1955:20
[2]晋·皇甫谧.针灸甲乙经.北京:学苑出版社,2007
[3]唐·孙思邈.孙思邈医学全书.北京:中国中医药出版社,2009
[4]灵枢经.北京:人民卫生出版社,2005
 
来源:中华中医药杂志  作者:徐凤凯 陈晓
上海中医药大学
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