|
贾竑晓益肾平肝法治疗精神分裂症前驱期的临床经验 精神分裂症是一种慢性、 终身性疾病， 其终身患 病率为1‰， 具有很高的致残率， 给家庭和社会带来了 沉重的经济负担。 研究人员发现， 在精神分裂症患者 出现明显的精神症状之前， 大约有80%-90%的患者会有一个5年左右的潜伏期， 在这一时期患者的精神症状 轻微、 模糊、 不典型或特异性差， 精神医学界将其称之 为前驱期， 处于该阶段的个体称为 “超高危人群” [1] 。 早 期识别和干预处于这一时期的高危人群对延缓或阻止 精神分裂症的发生发展至关重要， 在国外早已引起精 神科临床医生的广泛关注， 成为近年来研究的热点。 贾竑晓教授是国内知名的中西医结合精神学专 家， 师从国家级名老中医王彦恒、 王文友， 从事精神 疾病的中西医结合防治工作近30年， 对精神疾病的 预防与治疗有独到的认识， 是国内最早开展中西医结 合干预精神分裂症前驱期研究的专家。 在长期的中 西医结合精神科临床和科研工作中， 贾竑晓教授根 据精神分裂症前驱期的临床特征， 结合中医 “五神 藏” 理论和中医 “治未病” 的防治观念， 发现精神分 裂症前驱期的核心病机是肾虚肝旺， 采用益肾平肝 的方法进行早期干预， 临床取得较好疗效， 本文拟 就此临床经验进行总结和探讨。 益肾平肝法治疗精神分裂症前驱期的病因病机探讨 精神分裂症前驱期是一种疾病前的状态， 在这 一时期患者以认知功能和社会功能改变为主， 同时伴 随着精神病的域下状态 [1] ， 德国精神分裂症前驱期研 究协会将前驱期分为两个阶段， 第一阶段是以出现 基本症状为主要特征， 为早前驱状态 （early prodromal state， EPS） ， 对10年患病率有预测作用； 第二阶段则 是以出现微弱的阳性症状， 或短暂的精神病性症状 为特点的晚前驱状态（late prodromal state， LPS） [2] 。 在EPS， 患者以认知功能改变和社会退缩为主， 并且 随着疾病的进展， 认知功能逐渐衰退会越来越明显。 认知功能的改变包括记忆/学习、 执行控制/加工速度 和工作记忆， 其中记忆损伤最为严重 [3] 。 另外研究还 发现 [4-5] ， 患者的认知功能缺陷和阴性症状、 阳性症 状有着密切的关系， 成为患者预后的重要影响因素。 “治未病” 是中医的特色和优势， 强调在疾病未 发之时却已出现某些先兆， 或疾病已经处于萌芽状 态时， 采取截断方法， 将疾病扼杀于萌芽之中。 对精 神分裂症前驱期的干预正是这一思想的集中体现， 但中医对精神分裂症前驱期的认识较少， 古今文献 无论是在理论方面还是临床实践方面均无明确记 载， 因此， 给中医早期干预精神分裂症带来挑战。 贾 竑晓教授在长期的精神科临床实践中发现， 精神分 裂症前驱期的核心问题为认知功能缺陷， 而这和中 医的肾有着密切的关系。 贾竑晓教授在古今文献研 究中发现， “肾志” 有着广泛的认知心理学内涵 [6] ， 包 含认知心理学说讲的记忆力、 智力、 专注力、 注意力 等， 和认知功能有着密切的关系， 因此贾竑晓教授将 精神分裂症前驱期的病位应定位在肾。 至于其病性， 贾竑晓教授认为， “肾藏精， 精舍志” 说明认知功能 的改变和肾精、 肾阴有着密切的关系， 正如《本草通 玄 ·卷上》 所云： “盖精与志皆藏于肾所藏者， 精不足 则肾衰， 不能上交于心， 故善忘； 精足志强则善忘愈 矣” ， 因此将其病性定性为肾阴虚或者肾精亏， 故在 治疗上采用益肾的方法。 精神分裂症前驱期的另一个特征是患者还会有 一些轻微的阳性症状或者短暂的精神病性症状， 比 如幻觉、 妄想等， 但这些症状尚未达到精神分裂症 的诊断标准， 是前驱期的晚期， 贾竑晓教授认为这 些症状和肝魂有着密切的关系。 “魂” ， 中医的定义为 “随神往来者为之魂” ， 肝魂能够随着心神的活动作 出一定的思维活动， 这是一种相对高级精神活动， 这 种精神活动不同于 “志” 的认知功能， 为信息的传入 和传出， 当然这种传入和传出不是对所有信息的传入 和传出， 而是对信息做出一定的加工处理之后的表 现， 因此具有一定的思维、 推理和判断能力 [7] 。 若肝 魂出了问题不能对信息进行加工处理， 推理、 判断、 思维能力就会下降， 对自身和外在的环境不能做出 正确的判断， 出现自我界定异常、 存在调整异常、 内 在空虚感等， 如果对内外的信息不能很好的过滤， 多 余的信息就会进入意识， 被意识到， 从而产生幻觉、 思维插入、思维云集或中断、感觉异常等， 如《灵 枢 · 本神》 中说： “肝悲哀动中则伤魂， 魂伤则狂忘不 精， 不精则不正当人” ， 即魂伤了容易出现精神行为 的改变， 因此贾竑晓教授将 “阳性症状或者短暂的 精神病性症状” 定位在肝， 为肝魂失常。 “肝藏血， 血 舍魂” ， 魂必须依附于肝血， 若肝血亏虚， 肝木失养， 肝阳上亢， 或肝火上扰， 魂无所依， 就会出现肝魂妄 动， 不能执行正常的功能， 幻觉、 妄想等精神症状便 会出现， 因此贾竑晓教授将其定性为肝魂妄动。 然精 神分裂症前驱期肝魂妄动的本质并不在肝， 而在于 肾精、 肾阴的亏虚， 并且肾精、 肾阴的亏虚要早于精 神症状， 甚至可以认为在出生之时。 肝肾精血同源， 肾阴、 肾精亏虚， 水不涵木， 木燥生火， 肝经火旺， 肝魂妄动而出现一系列的阳性症状， 因此贾竑晓教 授认为当患者表现出一些轻微的阳性症状或者短暂 的精神病性症状时就要联合应用平肝的方法治疗。 遣方用药的原则 由于精神分裂症前驱期的核心病机是肾虚肝 旺， 因此在治疗中贾竑晓教授采用益肾平肝的方法。 遣方用药多选用生地黄、 熟地黄、 山茱萸等滋补肾 阴、 肾精之品， 贾竑晓教授指出， 生地黄和熟地黄要根据临床表现灵活应用， 如果患者是以认知功能缺 陷为主， 舌质淡或舌体胖大， 脉沉细或弦细多用熟 地黄， 《本草正》云： “熟地黄性平， 气味纯静， 故能 补五脏之真阴， 而又于多血之脏为最要” ， 《嘉佑本 草》 又曰： “熟地黄， 助心胆气， 安魂定魄， 治惊悸” ， 熟地黄除了能补脏腑， 还能安魂定魄， 为治疗精神分 裂症前驱期必选之药； 若患者同时还伴随有阳性症 状， 舌质红， 舌体瘦小， 或者舌苔有剥苔， 是阴虚有火 之象， 临床应多用生地黄， 其用量可根据火热的严重 程度来选用， 若火热之象很明显， 患者烦躁、 冲动不 能自控可加大生地黄的用量， 最大可用之150g， 此法 取源于《金匮要略》 ， 如 《金匮要略》 中防己地黄汤， 生地黄的用量是2斤绞汁， 用量很大， 虽然有的患者 服用后会出现腹泻现象， 但临床中发现大剂量应用 生地黄可很快控制激越症状， 其效果有时能和无抽 搐电痉挛治疗媲美。 山茱萸味酸、 涩， 性微温， 归肝、 肾经， 质润敛降， 《名医别录》称其： “强阴益精， 安 五藏， 通九窍， 止小便利” ； 《药性论》云： “止月水不 定， 补肾气， 兴阳道， 添精髓， 疗耳鸣……止老人尿 不节” ， 能够补肾之阴和精， 安五藏以使志充。 平肝 临床上多采用龙骨、 石决明、 羚羊角等镇肝、 凉肝、 清肝之品。 龙骨， 味甘平， 气微寒， 无毒， 《开宝本草》 称其能 “养精神， 定魂魄， 安五藏” ， 《本草经疏》称 其能 “收摄魂魄， 闭涩精气” ， 《本草备药》称其能 “收敛浮越之正气” “安魂镇惊” ， 说明龙骨是通过 其重镇收敛平肝的方法来定魂魄， 防止魂之妄动； 石 决明， 咸平， 微寒， 涩， 入肝、 肾经， 涩能收敛正气， 寒 能清肝热， 如《本经逢原》称其能治疗 “风热入肝， 烦扰不寐， 游魂无定” ， 肝热清而魂魄定。 另外龙骨、 石决明为矿物类药品， 必须先煎， 用量不能少于30g， 否则无效。 羚羊角， 咸寒， 入心、 肝经， 《本草纲目》 称： “角入厥阴肝经甚捷， 同气相求也……魂者， 肝之 神， 发病则惊骇不宁， 狂越僻谬， 魇寐卒死， 而羚角 能安之” ， 其本质在于泻心肝经之邪热， 然羚羊角药 品贵重， 多采用研末吞服的方法， 一般1-3g， 阳性症 状明显， 单用生地黄效果不理想时可加入羚羊角， 疗 效可靠， 如果没有羚羊角可以用桑叶配连翘代替。 上 述6味药是益肾平肝之主药， 且用量一般都在30g以上 （羚羊角除外 ） ， 否则徒劳无功。 现代药物研究基础 精神分裂症发病的机制包括多巴胺能神经递质 亢进假说、 神经发育障碍假说、 谷氨酸能低下假说， 全身和中枢的免疫炎性反应假说等。 现代研究表明 地黄的有效成分能够抗衰老、 增强记忆和保护脑神 经胞， 其主要是通过提高大鼠脑组织超氧化物歧化 酶、 一氧化氮合酶活性， 降低丙二醛、 脂褐素含量以 及β-半乳糖苷酶活性阳性表达的细胞从而发挥抗 氧化、 抗衰老的作用， 另外还能够改善动物记忆力， 增加海马神经生长因子、 c-fos的表达 [8] ， 这对改善精 神分裂症前驱期认知功能缺陷有帮助； 另外有研究 [9] 还显示， 地黄对中枢有抑制作用， 能起到轻微的镇 静作用， 这对改善精神分裂症的兴奋激越有一定帮 助。 山茱萸的动物实验发现其有效成分山茱萸多糖 能够改善血管性痴呆大鼠的学习记忆功能， 山茱萸环 烯醚萜苷能上调脑源性神经生长因子（brain derived neurotrophic factor， BDNF） 水平 [10] ， 还能够抑制氧化 应激， 减轻炎性反应， 降低细胞内Ca 2+ 超载， 抑制细 胞凋亡 [11] ， 影响细胞生存状态及促进血管内皮生长因 子、 BDNF、 碱性成纤维细胞生长因子等神经营养因 子表达 [12-14] 。 贾竑晓教授将地黄、 山茱萸作为治疗精 神分裂症前驱期的主药有其现代神经生物学基础。 典型病例 患者某， 男， 17岁， 2015年2月4日初诊。 4年前开 始出现成绩下降， 上课注意力不集中， 有时不知道老 师在讲什么， 表情呆愣， 反应迟钝， 情绪低落， 不愿 与人交流， 就诊于当地医院考虑抑郁症可能， 给予 抗抑郁药物治疗 ， 服药3个月疗效欠佳， 求治于中医， 诊断为郁证， 给予逍遥散加减方、 越鞠丸加减等调 治2月余未见明显好转。 2年前开始几乎所有功课都 不及格， 几乎不与同学交流， 后在家休养， 期间家属 发现患者偶尔会有自笑表现， 但发作次数并不多， 几 乎不出家门， 认为自己是个男人怎么能和母亲住同一 间房子里， 为此多次赶母亲出门， 但有时又能和家人 交流。 贾竑晓教授根据其学习成绩下降， 不愿与人交 流， 社会退缩， 不能上学， 偶有幻听（偶见有自笑表 现） ， 认为患者虽有情绪低落表现但无相应情绪低落 的内心体验（患者认为自己心情一般） ， 因此可排除 抑郁症的诊断， 故诊断为精神分裂症前驱期， 属于 中医癫证范畴， 便秘， 痤疮明显， 舌质红， 剥苔， 舌苔 薄白， 脉弦细数偏浮， 重按无力， 中医辨证为肾虚肝 旺， 给予益肾平肝法治疗， 处方： 生地黄 （先煎） 60g， 山 茱萸30g， 白芍30g， 炒酸枣仁35g， 石决明 （先煎） 30g， 牡蛎 （先煎） 30g， 龙骨 （先煎） 30g， 连翘15g， 川芎12g， 丹参 20g， 菊花10g， 生甘草10g。 水煎服， 日1剂， 早晚分两 次服用。 患者服用3剂时曾出现黑水样便， 嘱其继续服 用， 11剂后大便仍呈稀水样， 但半个月内自笑表次数 明显减少， 表情较前丰富， 眼神没有以前呆愣， 未再 提及之前赶母亲出家门的事。 2015年2月中旬复诊， 舌质淡， 薄白苔， 仍有花剥， 脉弦细， 但较前有力， 上方将生地黄改为熟地黄， 用量35g， 去连翘、 菊花， 继 续服用3个月。 2015年5月复诊， 患者能和医生自主交 流， 称自己能专注看书， 没有之前脑子发空的感觉， 能学习， 希望9月份开学能继续上学， 表情适宜， 家 属称其开始和以前同学打电话交流了 。 嘱其将上方继 续服用3个月以巩固疗效， 防止病情反复。 按： 精神分裂症前驱期的患者临床表现多样化， 多数为域下的阳性症状和阴性症状， 临床缺乏特异 性， 不能用于诊断， 但一项研究 [15] 表明， 超高危人群 有较明显的社会退缩、 性格内向和怪异思维是向精神 分裂症转化的显著预测因子， 因此在诊断精神分裂 症前驱期时要关注这3个方面的变化。 贾竑晓教授认 为精神分裂症前驱期虽然临床表现多样化， 但是其 核心在于认知功能损伤， 这种损伤会诱发社会退缩、 性格内向和怪异思维等。 该患者学习成绩下降、 社会 退缩、 不愿与人交流、 思维怪异都是认知功能缺陷的 结果， 除此之外同时伴随着其它一些表现， 但如果对 该病不能很好的认识， 见到患者表情呆愣、 反应迟 钝认为是情绪低落， 见到学习成绩下降认为是兴趣 下降不愿学习， 最后诊断中医郁证， 采用疏肝解郁治 疗 ， 往往收效甚微。 精神分裂症前驱期认知功能障碍 是其核心， 根据五神藏中肾的认知心理学内涵， 这属 于中医肾虚证范畴， 应以益肾为主， 《药性解》谓地黄 “能活气血， 封填骨髓， 滋肾水， 补益真阴” ， 是补肾 的首选药物， 贾竑晓教授认为在临床中应用地黄当分 生地黄和熟地黄， 如果患者阴虚的同时火热之象很明 显， 伴有冲动行为， 烦躁异常则需用生地黄， 生地黄 的用量必须大。 服用大剂量生地黄若患者出现腹泻 是一种好的现象， 生地黄偏寒， 腹泻能透彻虚火， 可 在短时间协助平肝药物控制阳性症状， 因此该案中患 者虽然出现腹泻现象并未做特殊处理； 若以肾精亏 虚为主， 火热之象不明显或无， 应以熟地黄为主， 熟 地黄长于改善认知功能， 增强记忆力， 提高注意力， 这可能与 “肾主骨生髓， 上通于脑” 有关， 因此在二诊 时患者虚热之象已不明显， 将生地黄改为熟地黄。 怪 异的思维内容和轻微的幻听属于中医肝魂妄动的表 现， 故当以平肝为主。 关于 “平肝” 贾竑晓教授认为龙 骨、 牡蛎、 石决明这类药物要比天麻、 钩藤要好， 因为 该病的本质不是真正的肝阳上亢， 而是肝魂妄动， 这 种妄动的肝魂和肝肾阴虚， 虚热扰神有关， 龙骨、 牡 蛎、 石决明这类药除了平肝之外还有凉肝镇惊、 收摄 魂魄的作用， 非常适宜于有精神病性症状的病人。 故 诸药合用， 共奏益肾平肝之效， 临床疗效可靠。 综上所述， “益肾平肝法” 是贾竑晓教授治疗精 神分裂症前驱的基本大法， 通过对 “益肾平肝法” 中 医病因病机的探讨， 初步确立了精神分裂症前驱期中 医精神病理论， 基本确立了精神分裂症前驱期中医干 预的主要方法和遣方用药的经验， 为中医早期干预精 神分裂症的治疗提供了前提， 同时为精神系统疾病采 用以精神症状为主的辨证方法提供了思路与方法。 来源：中华中医药杂志 作者：尹冬青贾竑晓张晓钢 |
